Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Прободная язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), иначе называемая перфорированной, считается тяжелейшим, по большей части заканчивающимся летальным исходом или осложнением язвенной болезни данных пищеварительных органов.

Она характеризуется тем, что между этими отделами пищеварительного тракта и брюшиной появляется просвет. Каловые массы через него выходят наружу, а содержащиеся в них раздражители бактериального, физического и химического характера провоцируют развитие перитонита. Если в этом случае не последует срочное хирургическое вмешательство, пациента ждет смерть.

Причины возникновения патологии

Факторов, провоцирующих развитие этого недуга, такое множество, что иногда после того, как прободение началось, и его благополучно купировали, выяснить, какая именно предпосылка вызвала патологию, не удается. Такие случаи чаще всего отмечаются у пациентов молодого возраста.

Основная предпосылка, из-за которой возникает прободная язва 12-перстной кишки это хеликобактерная бактерия. Также принято считать, что она может быть вызвана следующими факторами:

  • Попадание инородного предмета на слизистую ДПК или желудка и наносящее механическое повреждение.
  • Нарушения в диете – питание в острой фазе развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка копчеными, острыми, жирными или жареными блюдами.
  • Развитие сопутствующих патологий органов ЖКТ, оказывающих косвенное влияние на состояние язвенной болезни.
  • Отравление химическими веществами или ожог ими слизистой пищеварительных органов.
  • Травма живота.
  • Инфекционное заражение органов ЖКТ.
  • Злоупотребление алкоголем при наличии в анамнезе язвенной патологии хронической формы.
  • Неумеренное употребление некоторых лекарственных средств, обычно это нестероидные противовоспалительные препараты.
  • Неадекватное лечение или его отсутствие при острой или хронической форме язвенной болезни.
  • Наличие таких заболеваний, как диабет, рак, СПИД или аутоиммунных болезней.

В самых редких случаях спровоцировать развитие язвы двенадцатиперстной кишки может физическое перенапряжение брюшной полости. Оно обычно возникает при поднятии чрезмерных тяжестей.

Классификация недуга

Симптоматику прободной язвы ДПК в медицинской практике принято разделять на несколько стадий развития. Выделяют их в зависимости от клинических форм перфорации, причин, спровоцировавших прободение язвы и места локализации. По клиническому течению выделяются:

  • Вытекание содержимого кишечника в свободную брюшную полость (типичное).
  • Атипичная может перфорировать в забрюшинную клетчатку, малый или большой сальник, сальниковую сумку или полость, изолированную спайками.
  • Пенетрация – разрушительный процесс распространяется в толщу соседнего органа (поджелудочной железы или печени).
  • Вытекание содержимого кишечника сочетается с сильным кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Выделяется и 3 клинические фазы развития патологии. Каждая имеет индивидуальные, характерные только для нее симптомы:

  • Начальный этап (первые 6 часов) отличается возникновением в эпигастральной области острых, пронизывающих болей, возникающих при каждом движении. Может появиться неукротимая рвота. Все тело человека покрывается холодным, липким потом, а кожные покровы приобретают бледность. При пальпации область брюшной полости отличается повышенной жесткостью. Несколько облегчает состояние положение пациента на боку с подведенными к животу коленями.
  • На второй фазе, через несколько часов после начала острого приступа, наступает временное облегчение. Состояние человека становится более-менее стабильным, характер болей тупым, спазм мышц брюшины проходит. Но в это же время начинает повышаться температура, начинается сильный метеоризм, а пациента мучает жажда. Появление этих признаков указывает на то, что кишечник прорвался, и из него вытекли в брюшную полость массы, спровоцировав начало воспалительного процесса. При пальпации наивысшая болезненность выявляется в правом подреберье.
  • Заключительный этап патологии 12-перстного отдела кишки наступает через сутки. В это время состояние человека резко ухудшается. Начинается обезвоживание организма, температура значительно поднимается, давление падает. Пульс и дыхание пациента становятся учащенными, и у него отмечается непрекращающаяся рвота.

После того как проявились эти признаки, хирургическое вмешательство может быть бесполезным и все закончится летальным исходом.

Для того чтобы не допустить летального исхода, необходимо знать начальную симптоматику патологии. это позволит своевременно вызвать скорую и значительно повысить шансы на жизнь.

Симптомы, указывающие на развитие патологии

Признаки, которые могут указывать на то, что в язве началась перфорация, достаточно неспецифичны. Выявить по ним начало патологического процесса без дифференциальной диагностики, исключающей почечные колики, инфаркт и острый аппендицит, достаточно сложно. В целом же язва двенадцатиперстной кишки симптомы имеет настолько ярко выраженные, что их не заметить просто не получится:

  • Температура поднимается до 40–41 градуса и начинается лихорадка.
  • Острые боли распирающего или режущего характера в области живота, зачастую радирующие в поясницу или конечности.
  • Неукротимая рвота кровавыми массами, совершенно не дающая человеку облегчения.
  • Понос с кровью.
  • Галлюцинации, потери сознания.
  • Рефлекторно вызванное принятие человеком вынужденной позы, когда он лежит на боку с прижатыми к груди коленями и опущенными на них руками. Лицо пациента в это время искажено мучительной гримасой.
  • Отмечены случаи неконтролируемого мочеиспускания.

Эти признаки, как уже говорилось, могут свидетельствовать не только о прободении язвы ДПК, но и о других опасных патологиях. Только срочная дифференциальная диагностика сможет определить болезнь, поэтому при появлении таких симптомов необходимо срочно вызывать врача.

Дифференциальное выявление патологии

В связи с тем, что перфорированная язва кишки по своим клиническим проявлениям сходна с рядом недугов других органов, располагающихся в верхней части брюшной полости, в первую очередь, ее необходимо дифференцировать от них. Большое значение при постановке диагноза имеет наличие язвы ДПК в анамнезе и характерные симптомы, к которым относится острая режущая боль в эпигастрии, специфичная для патологии поза пациента, напряженный, твердый живот.

Если имеется возможность, делается срочная рентгенография, на которой видно, что в брюшной полости имеется скопление свободного газа.

Если случай оказывается спорным, пациенту дают выпить стакан газировки. Если у человека прорвалась в ДПК язва, воздух выйдет через отверстие в кишечнике. Повторная рентгенограмма это хорошо покажет. Дифференцируют эту патологию со следующими заболеваниями:

  • Флегмоной желудка.
  • Разрывом брюшной аорты в забрюшинной области.
  • Острым аппендицитом.
  • Инфарктом.
  • Нарушение мезентериального кровообращения.

Это только часть патологий, которые имеют сходную с прорывом язвы в брюшную полость симптоматику. Если дифференциальная диагностика подтвердит, что причиной негативных признаков стал именно выход каловых масс из кишечника, требуется срочное лечение.

В основном оно проводится хирургическим путем, но бывают случаи, когда по индивидуальным показаниям пациента операция невозможна. Здесь применяют консервативный метод терапии, но используют его настолько редко, что он, скорее всего, считается исключением из медицинской практики.

Лечебные мероприятия

При диагностировании прорыва в гастродуоденальной области язвы требуется экстренная операция. Если пациент от нее отказывается, он обречен на летальный исход. Возможно применение консервативного метода по Тейлору, но процент выживаемости здесь очень низкий и возникают многочисленные осложнения. Заключается такое лечение в следующем:

  • Вводится трансназальный зонд с помощью которого ДПК освобождается от содержимого и постоянно, в течение нескольких суток, дренируется.
  • На живот больного ложится пузырь со льдом.
  • Для дезинтоксикации и нормализации кислотно-щелочного баланса выполняется массовая инфузионная терапия.
  • В течение недели проводятся инъекции сильными антибиотиками.

Если клиническая картина остается прежней, перед тем, как удалять зонд, через него вводят контрастное вещество и снова выполняют рентгенографию.

Оперативное вмешательство

Подготовительные мероприятия заключаются в удалении содержимого из ДПК и нормализации артериального давления. Осуществляется доступ по верхней трети средней линии живота. После того как проведен предварительный осмотр и подтвержден диагноз, то есть в брюшной полости обнаружились посторонние массы, а также удалена патологическая жидкость, хирург определяется с местом прободения. Именно от этого зависит выбор оперативных мероприятий. Выделяются 2 вида операций по ликвидации прорыва язвы и его последствий:

  • Органосохраняющие, заключающиеся в ушивании прободения.
  • Радикальные – иссечение с ваготомией или пилоропластикой прободной язвы.

Общий выбор хирургического вмешательства зависит от того, сколько времени прошло с начала прорыва, места локализации и происхождения дефекта, распространенности и выраженности перитонита, который вызвала перфоративная язва, физического состояния, возраста и наличия сопутствующих заболеваний у больного, технических возможностей стационара.

Прорыв язвы двенадцатиперстной кишки, как уже было сказано, очень страшное и скоротекущее заболевание. Для перехода его в стадию, когда даже хирургическое вмешательство может не помочь, проходит меньше суток. Именно поэтому необходимо при первых же признаках срочно вызывать врача, так как летальный исход при этой патологии напрямую связан с поздней обращаемостью за медицинской помощью.

Источник: http://gastrolekar.ru/yazva/probodnaya-dvenadczatiperstnoj-kishki.html

Прободная язва 12 перстной кишки

Прободная язва двенадцатиперстной кишки является наиболее тяжелым осложнением язвенной болезни. В этом случае в стенках органа образуется перфоративная воронка, сквозь которую содержимое кишечника способно проникать в забрюшинную область или даже в наружную полость брюшины. В большинстве случаев прободение язвы двенадцатиперстной кишки происходит в передней стенке начальной области тонкого кишечника.

Развитие перфоративной язвенной болезни, затрагивающей 12-перстную кишку, чаще всего диагностируется у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Однако данная болезнь может развиться и у людей другой возрастной категории. Главная сложность при установке диагноза заключается в том, что при язве двенадцатиперстной кишки практически не проявляются никакие симптомы.

Причины возникновения

В большинстве случаев развитие прободения язвенного образования внутри желудка и 12-перстной кишки обусловлено запущенной стадией простой язвенной болезни хронического характера.

Наиболее распространенными факторами, вызывающими симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, являются:

  • обострение симптомов язвы двенадцатиперстной кишки хронического течения;
  • частые переедания, в результате чего стенки пищеварительных органов подвергаются сильному растяжению;
  • повышенная кислотность;
  • злоупотребление алкоголем, избыток в питании жирной пищи;
  • частые физические перенапряжения.

Однако данные факторы могут вызвать прободную язву только при том условии, что в организме человека уже присутствует язвенная болезнь хронической формы.

Стоит помнить, что данные причины обусловлены нарушением баланса внутренних защитных функций слизистых оболочек пищеварительных органов и агрессивных факторов, основная часть которых также продуцируется внутренними органами человеческого организма (соляная кислота, пищеварительные ферменты). Исключение составляет бактерия Хеликобактер пилори, которая живет в организме большого количества людей, но оказывает патологическое воздействие на органы только под влиянием различных неблагоприятных факторов.

Большинство исследователей придерживаются мнения, что ключевым фактором, под воздействием которого язвенная болезнь вызывает прободение, является именно бактерия Хеликобактер пилори. Это подтверждается тем, что у 90% больных язвой людей обнаруживается факт заражения такими микроорганизмами. Кроме того, проведение антибактериальной терапии при таком заболевании дает положительный эффект, что свидетельствует о бактериальном происхождении патологии.

Однако одного только факта заражения недостаточно, поскольку большая часть всего населения Земли является носителем бактерии Хеликобактер пилори, язве двенадцатиперстной кишки подвержены не все.

Симптоматика заболевания

Если двенадцатиперстная кишка покрыта язвами с ярко выраженным прободением, могут наблюдаться следующие признаки:

  • болевые ощущения острого характера в районе левого подреберья;
  • тошнота;
  • рвота, которая чаще всего имеет однократный характер;
  • повышенное потоотделение (пот при этом холодный);
  • появляется синюшный оттенок кожных покровов и слизистых оболочек.

Как и при прободении язвы в желудке, такая патология в 12-перстной кишке провоцирует появление признаков, свидетельствующих о проникновении содержимого кишечника в брюшную полость. Такими симптомами являются:

  • учащенное сердцебиение;
  • одышка;
  • повышенная температура тела;
  • сильные болевые ощущения в области живота.

Любой из перечисленных симптомов может быть признаком перитонита. Данное явление в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Поэтому при таких симптомах больной нуждается в срочной помощи специалистов.

Чаще всего обострение язвы двенадцатиперстной кишки (симптомы становятся более выраженными, состояние больного ухудшается) происходит после принятия пищи. Если кишечник покрывается прободными язвами, основным симптомом является сильная боль режущего характера, которую невозможно терпеть. При этом больной стремится прижать колени к груди, что позволяет немного уменьшить болевой синдром.

В это время также происходит усиление симптомов отравления организма, вызванного проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. При этом кожные покровы больного становятся бледными, начинает выделяться холодный пот, артериальное давление сильно понижается, пульс учащается.

Процесс прогрессирования данного заболевания разделяют на следующие стадии:

  1. Шоковая стадия характеризуется сильными болевыми ощущениями острого типа, которые могут слегка отдавать в область поясницы. В результате больному становится тяжело дышать, мышцы сильно напрягаются.
  2. Стадия мнимого улучшения подразумевает небольшое улучшение состояния пациента. Боли уменьшаются, мышечное напряжение спадает, и дыхание облегчается. При этом возникает слабость в теле, появляется повышенное газообразование, вздутие живота. Нередко наблюдается повышение температуры тела. В этот период развития болезни пациент срочно нуждается во врачебной помощи.
  3. Спустя 12 часов у больного возникают все признаки перитонита. Наблюдаются сильные боли в животе и пересыхание слизистых оболочек полости рта. Следует помнить, что симптомы перитонита всегда одинаковы, независимо от того, какие факторы спровоцировали его развитие. Установить точную причину такого явления можно только после соответствующего обследования.

Независимо от причин, вызвавших перитонит, больной нуждается в срочной госпитализации. Наиболее опасной является язва, не проявляющая ярко выраженных симптомов, поскольку возникшее недомогание человек может списать на иные заболевания, пытаясь снять боль с помощью анальгетиков, что несет огромную опасность для жизни.

Диагностика

Наиболее популярным и эффективным способом диагностики при язвенных болезнях любого характера является эндоскопия. Данная процедура считается не очень приятной для пациента, однако именно с ее помощью врачам удается установить наиболее точный диагноз и определить степень тяжести заболевания, изучив все процессы, происходящие в пищеварительных органах.

Современное оборудование, которое используется при эндоскопическом обследовании, оснащено всеми необходимыми устройствами, помогающими взять пробу содержимого органа и образец тканей. Это позволит выявить наличие патогенных бактерий в организме, провоцирующих воспалительный процесс. Кроме того, такой способ помогает исследовать желудочный сок и определить уровень его кислотности.

Иногда может применяться непосредственное тестирование на выявление бактерии Хеликобактер пилори. Для этого проводится анализ рвотных масс, крови, кала, или иного материала, взятого во время биопсии.

Немалую роль при диагностировании играет рентгенологическое обследование, которое значительно упрощает установление диагноза. Еще одним немаловажным методом, который используют при любых патологических процессах в области живота, является пальпация. Прощупывание определенных областей позволяет определить предварительный диагноз, который в дальнейшем подтверждается или опровергается инструментальными способами исследования.

Лечение заболевания

Если у человека была диагностирована перфоративная язва дуоденальной кишки, необходимо срочное оперативное вмешательство. При наличии каких-либо противопоказаний к хирургическому лечению помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки заключается в сочетании медикаментозной терапии и диеты. Данный способ лечения чаще всего является малоэффективным и во многих случаях приводит к летальному исходу.

Консервативный способ терапии подразумевает осуществление следующих процедур:

  • введение трансназального зонда с целью осуществления парентерального питания;
  • прикладывание холодных компрессов к животу;
  • мощная инфузионная терапия, применяющаяся для нормализации кислотно-щелочного баланса;
  • выведение токсинов из организма;
  • курс приема антибиотиков (длится не менее 1 недели);
  • регулярное рентгенологическое обследование с целью контроля состояния язвенного образования.

Вместе с медикаментозным лечением назначается определенная диета. При этом питание устанавливает лечащий врач.

Если пациент находится в очень тяжелом состоянии, обязательно проводится инфузионная терапия, заключающаяся в кислородных ингаляциях. Ни в коем случае нельзя давать больному обезболивающие лекарственные средства, особенно наркотического происхождения, поскольку это может смазать клиническую картину и ввести врачей в заблуждение.

Для лечения такого заболевания используется лапаротомия. Данная операция осуществляется под общим наркозом. Метод терапии, используемый при хирургическом вмешательстве, определяется непосредственно хирургом. При этом учитываются размеры поражения, возраст и пол больного, общее состояние его организма. Чаще всего проводится ушивание перфорированной язвы.

Показаниями к осуществлению такого способа лечения являются разлитая форма перитонита, высокий риск осложнений при оперативном вмешательстве, наличие стрессового типа язвы.

В молодом возрасте ушивание язвы и лечение в послеоперационном периоде приводят к полному восстановлению. Повреждение зарастает, рецидивы случаются крайне редко. Прогноз довольно благоприятный. У пожилых людей язвенные болезни имеют свойство малигнизироваться (перерождаться в злокачественные опухоли), поэтому желательно в этом случае осуществлять резекцию желудка.

Послеоперационный период

В послеоперационный период больному назначается строгая диета. Для того чтобы организм полностью восстановился, необходимо соблюдать все предписания лечащего врача. Диетического питания нужно придерживаться не менее 4 месяцев. Рацион может постепенно усложняться.

Соблюдая диету, необходимо придерживаться следующих правил:

  1. Питание должно включать не менее 5 приемов пищи в сутки. Порции при этом должны быть небольшими.
  2. Все продукты, включенные в рацион, должны быть жидкими или иметь вид пюре.
  3. Готовить пищу лучше на пару или отваривать.
  4. Обязательно нужно сократить количество потребляемой соли до минимума.
  5. Простые углеводы (шоколад и другие сладости) лучше полностью исключить из рациона.

Спустя 2 дня после операции в питание можно включить минеральную воду без газов, некрепкий чай и фруктовый кисель.

Через 3 дня диета допускает отвар из ягод шиповника, протертые супы или каши. Кроме того, можно употреблять вареные яйца, протертый творог и овощные супы-пюре.

На десятый день после хирургического вмешательства питание состоит из отварных овощей, котлет, приготовленных на пару, нежирных сортов мяса и рыбы в отварном виде. Можно включить в рацион сырники и творожные запеканки. Творог и другие молочные продукты в свежем виде разрешается употреблять в малых количествах.

Спустя 1 месяц при диете разрешаются мучные изделия, такие как сушки и сухари. Через 2 месяца можно употреблять свежую сметану и кисломолочные продукты (кефир, йогурт).

По мере выздоровления диета становится менее жесткой, однако все консервированные, копченые продукты и блюда с большим количеством специй запрещены.

Последствия и возможные осложнения

При отсутствии своевременного лечения или нарушении врачебных предписаний могут развиться следующие осложнения язвенной болезни:

  1. Стеноз представляет собой сужение просвета кишечного привратника (области между желудком и двенадцатиперстной кишкой). Это затрудняет процесс движения пищи по пищеварительному тракту, что провоцирует ее скопление в полости желудка. В результате человека мучает постоянная тошнота и рвота. Основными симптомами такого явления являются ухудшение аппетита, ощущение тяжести в животе (особенно в верхней части), вздутие и изжога. По мере прогрессирования патологического процесса больной начинает терять вес, снижается количество витаминов и макроэлементов в организме. Устранить проблему можно только с помощью оперативного вмешательства. Консервативное лечение приносит нужный эффект лишь в очень редких случаях.
  2. Кровотечение — наиболее распространенное и опасное осложнение прободения язвы двенадцатиперстной кишки, симптомы которого чаще всего проявляются при запущенной форме болезни в молодом возрасте. Основными признаками являются кровяные включения в каловых массах. В результате происходит не только значительная потеря крови, но и проникновение в кровеносную систему патогенных микроорганизмов.
  3. Малигнизация представляет собой перерождение пораженных клеток в злокачественные новообразования. Главным симптомом при таком осложнении являются сильные болевые ощущения в области живота, которые появляются независимо от приема пищи. В большинстве случаев такой патологический процесс развивается у пациентов пожилого возраста, однако выявить его довольно трудно. Чаще всего при лечении заболевания применяется комплексная терапия, включающая в себя оперативное вмешательство и использование лекарственных средств.
  4. Пенетрация — одна из самых опасных форм осложнений язвенной болезни. Главная опасность заключается в том, что поражение может затрагивать не только желудок или двенадцатиперстную кишку, но и другие внутренние органы. Для устранения патологического процесса такого характера требуется срочное оперативное вмешательство.

Следует помнить, что даже после успешного лечения заболевания может развиться серьезное осложнение. Поэтому очень важно в послеоперационный период соблюдать все предписания врача (диета, правильное питание, прием некоторых лекарственных средств). Это поможет полностью восстановить организм и не допустить рецидивов.

Прободная язва желудка и ДПК: причины, симптомы, классификация

Прободная язва и перфоративная язва – это синонимы одного и того же понятия в медицине. Прободная (перфоративная) язва желудка и двенадцатиперстной кишки не является каким-то отдельным видом язвенного заболевания. Так называется опасное осложнение, характеризующееся образованием сквозного отверстия в месте локализации язвы, через которое пищевые массы из желудка или 12-перстной кишки вытекают в брюшную полость.

При прободении очень важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость вызывает воспаление внутренних органов и тканей (перитонит).

Это явление очень опасно своими последствиями, высокой скоростью их развития. Поэтому больным из данной группы риска важно знать признаки и симптомы прободения язв.

В данной статье рассмотрены причины, симптомы, классификация прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. О диагностике и лечении при прободных язвах, а также, о питании после операции прободной язвы, соответственно, описано в следующих статьях:

Общие сведения

Язвенные дефекты ЖКТ, в том или ином виде, встречается примерно у 10% всего взрослого населения планеты. В 70-80% случаев болезнь развивается в возрасте 20-50 лет. У мужчин болезнь встречается чаще, чем у женщин. В частности, женщин защищают половые гормоны эстрогены, которые способны снижать кислотность желудка.

Прободная или перфоративная язва – это опасное осложнение язвы желудка или 12-перстной кишки, когда на месте язвенного дефекта образуется отверстие, через которое желудочно-дуоденальное содержимое (частички пищи, микроорганизмы, желудочный сок, желчь) вытекает в брюшную полость. Обычно прободение выглядит как округлое с гладкими краями отверстие диаметром до 5 мм.

Истечение из желудка или двенадцатиперстной кишки вызывает химический ожог внутренних органов, сопровождающийся сильнейшими болями. Возможно проникновение инфекции. В результате развивается перитонит, для устранения последствий которого, и самого прободения, необходима немедленная медицинская помощь.

В пищеводе, тонкой и толстой кишках такое явление происходит очень редко. Прободные язвы характерны именно для желудка и 12-перстной кишки. Поэтому понятие «прободная (перфоративная) язва» ассоциируется именно с ними.

Существует ярко выраженная связь локализации перфоративной язвы с возрастом больного:

  • В 80% случаев перфорация наблюдается в 12-перстной кишке у мужчин 20-40 лет. При этом язвенный дефект может развиться стремительно, а ее прободение часто застает, ни о чем не подозревающего человека, врасплох.
  • Случаи прободения язв желудка, более характерны для лиц старше 50 лет. В этих случаях, чаще перфорируют хронические язвы.

По разным данным прободение наблюдается у 3-35% больных язвой ЖКТ. Этот показатель зависит от разных факторов: начиная от климатических условий нахождения страны проживания, уровня развития медицины, пищевых традиций и заканчивая индивидуальными предпочтениями в пище и вредными привычками. Для больных постсоветского пространства этот показатель, по некоторым данным, составляет приблизительно 8%.

Видео: как выглядит прободная язва

Причины возникновения болезни

В большинстве случаев причиной перфорации становится осложнение хронической или острой язвы. То есть, прободение (перфорация) возникает при доведении хронической язвы до такого состояния, когда будут разъедены все слои стенки органа насквозь. Либо доведение до аналогичного состояния острой язвы.

Часто причиной доведения болезни до критического состояния происходит из-за самого больного, его недостаточно серьезного отношения к лечению. Пренебрежение к рекомендациям врача: диете, режиму питания, вредным привычкам. Это, к примеру, когда больной продолжает употреблять алкоголь, даже после обнаружения язвенного образования.

Не малую роль играют сезонные обострения. Так, обострения язвенных болезней весной и осенью, соответственно, приводят и к увеличению случаев прободения язв в эти периоды.

До 20% случаев причиной прободения язвы становится бессимптомное развитие болезни или без явных симптомов. При таком течении болезни язва может обнаружиться уже по факту прободения.

Спровоцировать прободение могут следующие негативные факторы:

  • Усиление агрессии на язвенное образование со стороны желудочного сока (увеличение кислотности).
  • Внезапное повышение внутриутробного давления.
  • Несоблюдение диеты: употребление вредной пищи и напитков.
  • Употребление алкоголя, курение.
  • Ущербный режим питания.
  • Химическое отравление.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, кетонал и др.), некоторые химиотерапевтические препараты, кортикостероиды, антикоагулянты.
  • Сильный эмоциональный стресс.
  • Обострение основного заболевания.
  • Наследственная склонность к болезни.
  • Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
  • Переедание при наличии язвы.
  • Активные физические нагрузки в период обострения язвенной болезни. А также, значительные физические нагрузки сразу после приема пищи.

Разрушающее влияние может быть как прямым – непосредственное физическое или химическое воздействие пищи, напитков и других веществ на слизистую ЖКТ. Так и косвенным, когда к ослаблению защиты стенок желудка и 12-перстной кишки приводят нарушения выработки гормонов и других веществ в организме.

Есть факторы, которые сочетают одновременно несколько вредных воздействий. Это, к примеру, курение. Прямой ущерб слизистой наносится при попадании слюны с растворенными в ней вредными веществами дыма и частичного попадания самого дыма в желудок. И вредное влияние элементов дыма попавших в организм через легкие в кровь.

Эти же негативные факторы являются изначальными причинами возникновения дефектов слизистых оболочек ЖКТ. Подробно об этом описано в статье «От чего возникает язва желудка: основные причины и провоцирующие факторы«. Описанные в ней различные негативные факторы, также могут спровоцировать прободение уже существующих язв.

Классификация прободных язв

Язвы, вызывающие перфорацию, различаются по нижеследующим параметрам.

По характеру язв вызывающих перфорацию:

  • Перфорация острых язв.
  • Перфорация хронических язв.

По клиническому развитию болезни:

  • Типичная форма развития – попадание содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. При этом выделяют 3 периода развития болезни:
    1. Сильный болевой шок.
    2. Мнимое благополучие.
    3. Развитие острого диффузного перитонита.
  • Атипичная форма развития:
    • Прикрытая перфорация (отверстие заслоняется сальником либо соседним органом).
    • Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки затекает в забрюшенное пространство, полость малого либо большого сальника, спаечные зоны и другие места (кроме прямого попадания в свободную брюшную полость).
    • Прободение с кровотечением в брюшную полость или полости ЖКТ.

Из-за этих различий, дальнейшее течение болезни после перфорации, ее симптомы и последствия могут сильно различаться. Так, если истечения из прободной язвы попадает в забрюшенную область, то течение болезни и симптомы становятся крайне атипичны. При прикрытых перфорациях боли могут либо исчезнуть, либо принять форму характерную для другого заболевания.

READ  Симптомы при прободной язве желудка

По локализации прободной язвы:

  • Желудок.
  • Двенадцатиперстная кишка.
  • Пилородуоденальная зона (зона перехода желудка в 12-перстную кишку).
  • Расположение язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно (сочетанная язва)

До 85% случаев перфорирует передняя стенка луковицы 12-перстной кишки. На фоне этого существенно реже происходит перфорация желудка. При этом у молодых более распространено прободение язв дуоденальной зоны (12-перстной кишки), а у пожилых – преобладает перфорация язв желудка.

Симптомы и описание развития болезни

Развитие болезни при перфорации с вытеканием желудочно-дуоденального содержимого в свободную брюшную полость считается типичным. При этом выделяют 3 периода развития болезни, каждый из них сопровождается своей симптоматикой.

Однако при атипичном развитии болезни симптомы сильно отличаются. Но случаи атипичного развития болезни редки, составляют около 5% от общего числа случаев прободения язв.

Симптомы при типичном развитии болезни

Первый период – болевой шок (химический перитонит)

В зависимости от интенсивности вытекания желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость первый период может продолжаться от 3 до 6 часов. Это зависит от диаметра и локализации перфорации, степени наполненности ЖКТ пищей.

Так, обычно перитонит развивается стремительнее при перфорации передней стенки желудка. В отдельных же случаях прободения 12-перстной кишки обширный перитонит может развиться со значительной задержкой.

На первом этапе после перфорации развивается комплекс симптомов «острого живота», вызванный серьезными повреждениями внутренних органов.

Первый явный симптом прободения – это сильнейшая «кинжальная» боль в области эпигастрия (симптом Дьелафуа). Боль возникает из-за химического ожога внутренних органов и тканей соляной кислотой пищеварительного сока. Сами больные называют ее невыносимой.

Сначала боль ощущается в области желудка. Затем спускается по правому либо, реже, по левому боку и далее захватывает весь объем живота.

Невыносимые боли усиливаются при любых движениях. Поэтому больной старается не шевелиться. Лежит обычно на боку, чаще правом, и с силой прижимает согнутые в коленях ноги к груди.

Возникает характерный симптом резко выраженного «доскообразного» живота – сильное постоянное напряжение мышц передней брюшной стенки. Живот немного втянут, больной старается не задействовать его при дыхании, и не дает притрагиваться к нему врачам.

При прободении язв 12-перстной кишки болевой симптом может проявиться вокруг пупка и правом подреберье. Боли могут отдаваться (иррадиировать) в других органах и частях тела. Так, боли при пилородуоденальных перфорациях могут ощущаться в правой лопатке и ключице, или в левой – при перфорации тела желудка (симптом Элекера).

Явным симптомом прободения язвы является присутствие газа в брюшной полости, которые попадают в нее, как и пищевые массы, через образовавшееся отверстие. О наличии газа судят по исчезновению печеночной тупости, которое определяется при помощи перкуссии (простукивание поверхности живота) по характерному звуку. Газ чаще концентрируется под правым куполом диафрагмы, а также, в зависимости от положения тела может локализоваться и в других местах свободной брюшной полости.

Прободение сопровождается следующими признаками:

  • замедление пульса сразу после перфорации (симптом Грекова);
  • поверхностное, учащенное, прерывистое дыхание;
  • лицо постоянно напряжено, впалые глаза;
  • бледность, холодный пот, холодные конечности;
  • артериальное давление понижено.

Рвотные позывы при прободении не свойственны. Однако в 20% происходит однократная рвота непосредственно перед перфорацией.

Характерным симптомом острого перитонита при прободении является симптом Щеткина-Блюмберга, определяемый пальпацией. Для этого врач осторожно неглубоко надавливает пальцами на живот и спустя несколько секунд резко отымает руку. При наличии перитонита такие действия резко усилят боль.

Симптом Щеткина-Блюмберга при явном напряжении живота можно не проверять. Но у пожилых, людей с избыточным весом, а также находящихся в алкогольном опьянении такой признак прободной язвы, как напряжение брюшных мышц может отсутствовать либо слабо проявляется. В этом случае симптом Щеткина-Блюмберга становится важным показателем диагностики больного.

Второй период – мнимое благополучие

Период ложного благополучия характеризуется ослаблением острых симптомов, длится около 8-12 часов. Название исходит от ложного ощущения больного, что болезнь отступила.

Для данного периода характерны следующие признаки:

  • Боли ослабляются либо исчезают полностью.
  • Напряжение брюшных мышц ослабевает, восстанавливается дыхание с участием живота.
  • В поведении больного прослеживается состояние эйфории – характерное состояние после перенесения сильных физических болей.

Боли исчезают в результате нейтрализации соляной кислоты желудочного сока брюшным экссудатом (жидкость, выделяемая в брюшную полость из мелких кровеносных сосудов при воспалении) и ослабления чувствительности нервных окончаний. Больным это расценивается как улучшение состояния.

Прием болеутоляющих препаратов делают период ложного благополучия более выраженным.

Однако состояние продолжает ухудшаться. О продолжении развития интоксикации свидетельствуют следующие симптомы:

  • повышение температуры;
  • сухость во рту, серый налет на языке;
  • стремительное увеличение числа лейкоцитов в крови;
  • учащение пульса, возможно развитие аритмии;
  • признаки наличия газов в брюшной полости становятся более отчетливыми;
  • возникновение в брюшной полости жидкости;
  • развитие метеоризма (скопление в кишечнике газов) в связи с развитием пареза кишечника (частичное или полное прекращение движения пищи в кишечнике).

Несмотря на значительное ослабление болей, наблюдается непроизвольное напряжение мышц живота, так же остается положительным симптом Щеткина-Блюмберга.

Таким образом, в период ложного благополучия болезнь продолжает последовательно стремительно развиваться, но с временным ослаблением или исчезновением боли, что и вводит больного в заблуждение.

Третий период – резкое ухудшение (развитие острого перитонита)

После второго, скрытого периода течения болезни происходит резкое ухудшение состояния:

  • Тошнота, сильная рвота – первый признак.
  • Обезвоживание организма: кожа и слизистые оболочки становятся сухими.
  • Диурез (объем вырабатываемой мочи) существенно снижается, вплоть до анурии (прекращение поступления мочи в мочевой пузырь).
  • Сохраняется напряжение живота.
  • Дыхание снова становится поверхностным, частым.
  • Объем живота увеличен из-за скопившегося газа и жидкости.
  • Температура резко повышается до 38-40 °С с дальнейшим падением до 36,6 °С и ниже.
  • Пульс увеличивается до 100-120 ударов, кровяное давление значительно снижается.
  • Ротовая полость очень сухая, на языке налет в виде потрескавшейся корки.
  • Больной становится заторможенным, вялым, беспокойным.

Характерный признак разлитого перитонита и истощения «Лицо Гиппократа»:

  • безучастное выражение;
  • отвисшая нижняя челюсть;
  • помутневшие, впалые глаза;
  • впавшие щеки, заострившийся нос;
  • вдавленные виски, лоб натянутый сухой;
  • кожа бледно-серая, покрыта мелким холодным потом.

Проявляется синдром системной воспалительной реакции. Происходит вздутие живота вследствие прогрессирующего пареза кишечника. Прогрессирует лейкоцитоз. В крови увеличивается содержание гемоглобина и красных кровяных клеток. Развивается гиперкалиемия (повышение калия в крови, играющего важную роль в сокращении мышц организма, в том числе и сердечных). И другие нарушения работы организма.

Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «… и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Прикрытая перфорация: симптомы и развитие болезни

Прикрытая форма встречается по разным данным 2-12% всех случаев прободения язв. Она возникает, когда прободное отверстие закрывается соседним органом либо сальником (складка брюшины). Данное явление возможно при следующих условиях:

  • небольшой диаметр прободного отверстия;
  • малое количество пищевых масс в желудке при прободении;
  • непосредственная близость печени, кишечника, сальника, желчного пузыря.

Клиническое развитие прикрытого прободения схоже с типичным случаем прободения язвы. Подразделяется на 3 этапа:

  • перфорация язвы, с возникновением болей;
  • притупление симптомов;
  • развитие перитонита.

Первый этап. Вследствие вытекания желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость внезапно возникает сильная боль в области эпигастрия. Это сопровождается:

  • внезапной слабостью, холодными конечностями;
  • снижением давления крови, плохим кровоснабжением органов;
  • кожа бледная, холодный пот.

Живот напряжен, обычно локально в области источника боли. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Второй этап. Болевые симптомы начинают ослабевать после прикрытия прободения, в результате чего вытекание пищевых масс приостанавливается, а также, за счет нейтрализации соляной кислоты экссудатом. Обычно это наблюдается спустя 30-60 минут после перфорации.

О наличии болезни свидетельствуют такие симптомы как:

  • повышение температуры;
  • развитие лейкоцитоза;
  • присутствие незначительного количества газа под диафрагмой;
  • признаки раздражения брюшины и другое.

Если прободение прикрылось достаточно надежно, а объем вытекшей массы из желудка или 12-перстной кишки незначителен, то при соответствующем лечении возможно выздоровление. Но часто прикрытие оказывается временным.

Третий этап характеризуется развитием осложнений. Это ограниченные абсцессы (гнойное воспаление тканей) в области перфорации. В случае интенсивного выброса желудочно-дуоденального содержимого развивается разлитой (диффузионный) перитонит.

Иногда симптомы при прикрытой перфорации ошибочно расцениваются как обычное обострение болезни.

Симптомы проявляются медленнее, если перфорация заслоняется малым сальником. При этом больной испытывает интенсивные боли. Возникают признаки образования абсцесса малого сальника. При помощи УЗИ выявляют ограниченную область воспалительного инфильтрата (скопление элементов клеток с примесью крови и лимфы).

Атипичное развитие болезни

Атипичное развитие происходит редко, около 5% случаев. Такое течение обусловлено не прямым попаданием желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость через прободное отверстие, а в ограниченные пространства.

Атипичное развитие болезни происходит при перфорации язв:

  • кардиального отдела желудка;
  • задней стенки желудка при попадании пищевых масс в полость сальника;
  • задней стенки 12-перстной кишки и др.

Также делает болезнь слабовыраженной истечения прободного отверстия в замкнутые области образованные спаечными процессами. И в некоторых других случаях.

Для атипичного течения болезни характерно отсутствие ярко выраженных симптомов типичного прободения: отсутствие «кинжальных» болей, «доскообразного» живота, стремительного развития перитонита.

Больные могут ощущать ноющую боль без четкой локализации. Повышается температура тела, ощущается слабость.

Если своевременно не выявить симптомы атипичной перфорации, то болезнь осложнится гнойным воспалением пространства скопления желудочно-дуоденального содержимого: полости сальников, забрюшенного пространства и т.д. В случае прорыва скопившихся масс в свободную брюшную полость разовьется перитонит.

Своевременно диагностировать болезнь сложно. Выявление атипичной формы развития перфорации может затрудняться следующим:

  • печеночная тупость остается в норме;
  • отсутствие в брюшной полости свободной жидкости и газа.

Прободение кардиального отдела желудка может вызвать подкожную эмфизему (скопление газа) левой надключичной области (симптом Подлага), а прободение задней стенки 12-перстной кишки – эмфизему в области пупка (симптом Вигиацо).

Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в забрюшенную клетчатку вызывает резкие боли в подложечной области, отдающиеся в спину. Далее боль утихает. В течение 48 часов развивается флегмона (острое разлитое гнойное воспаление), провоцирующая лихорадку, озноб. Справа на уровне грудных позвонков возникает припухлость, при пальпации которой возникает характерный хрустящий звук (крепитация). Рентгенологическим исследованием обнаруживается газ – важнейший симптом, указывающий на прободение.

Около 12% случаев прободений язвы сопровождается кровотечением, иногда интенсивным. Это связано с перфорацией 12-перстной кишки в области головки поджелудочной железы. При наличии рефлюкса, (выброс содержания 12-перстной кишки обратно в желудок) возможна рвота с кровью. Кровотечение затрудняет диагностику. Боли, симптомы перитонита, напряжение живота выражены слабо либо отсутствуют. Это также становится причиной несвоевременного выявления болезни.

При неявных симптомах обнаружить наличие прободения можно только комплексным обследованием: УЗИ, рентгенологическим исследованием, процедурой ФГДС. В сомнительных случаях используется лапаротомия.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: симптомы

Обычно заболевания желудка связаны с неприятными и болезненными ощущениями. Если болит живот, человек ничего не может делать, ему тяжело даже встать с кровати. И это при обычном несварении или изжоге. А если развивается язва желудка, то последствия становятся куда серьезнее, вплоть до смертельного исхода, особенно если врачи диагностировали такое заболевание слишком поздно. Поэтому и нужно знать основные признаки и симптомы, чтобы сразу обратиться в больницу.

Общие положения

Прободная язва относится к тяжелейшим заболеваниям желудка и является трамплином для возникновения перитонита (воспаление брюшины). Если выражаться простым языком, это «дырки» в стенках желудка (перфорация). А что такое желудочной сок, знают все, ведь это, по сути, кислота. И если она постепенно протекает сквозь отверстия внутрь брюшины, то разъедать она будет уже не пищу, а органы человека, и все продукты с их бактериями и химическим составом начнут раздражать внутренности, что может развить перитонит. Это касается и язвы двенадцатиперстной кишки, так как различия в протекании болезни тут несущественные.

Возникает прободная язва на стенках желудка вследствие запущенной, острой формы язвенной болезни. Из всех видов подобного заболевания, такое встречается чаще всего, и поражает население всех стран мира. Речь идет о работоспособных людях от 21 до 55 лет. К примеру, по статистике за 2015 год, 80% граждан стран СНГ заболели именно прободной язвой.

Больше всего этому заболеванию подвергаются мужчины. Это происходит из-за того, что у женщин вырабатывается гормон эстроген, который снижает секрецию желез слизистой желудка. Размер язвы зависит от прогресса заболевания. Обычно ее диаметр находится в пределах трех сантиметров, но бывают случаи, когда размер достигал десяти сантиметров.

Причины возникновения

Обычно прободная язва появляется вследствие осложнения острого язвенного процесса в желудке. Причины появления тут следующие:

  1. Обострение язвы в том случае, если параллельно основному очагу заболевания появляется другой.
  2. Переполнение желудка пищей.
  3. Повышение кислотности желудка.
  4. Чрезмерное потребление алкоголя.
  5. Сильная «любовь» к специям.
  6. Резкая физическая нагрузка.

Эти причины возникают вследствие уже присутствующего язвенного процесса. Но его возникновение также происходит не на пустом месте. Сюда относят:

  • иммунодепрессия (вследствие облучения, тяжелых инфекций);
  • штамм бактерии Helicobacter pylori;
  • нарушение сна (работа в ночное время);
  • постоянное употребление нестероидных лекарств противовоспалительного характера (Ибупрофен, Аспирин);
  • продолжительный стресс;
  • применение антикоагулянтов, кортикостероидов, препаратов для химиотерапии;
  • курение;
  • чрезмерное и постоянное употребление спиртного;
  • нарушение режима питания (грубая и жареная пища, излишек специй, копчености);
  • генетическая предрасположенность;
  • уже имеющиеся у человека заболевания ЖКТ (гастрит, панкреотит).

Читайте также: Симптомы и лечение язвенного колита кишечника

Симптомы прогрессирования

Любое заболевание имеет свои симптомы, так и прободная язва желудка проявляется со своей симптоматикой. Обычно она имеет типичную форму течения, которая делится на три фазы, с учетом прогрессирования перитонита. Симптомы каждой фазы имеют существенные различия. Симптомы первой фазы следующие:

  1. Появление режущей боли (больные описывают ее как ни с чем не сравнимую жуткую боль). Обычно при язве желудка боль начинается с эпигастральной зоны (под мочевиком). При болезни двенадцатиперстной кишки она локализуется в районе пупка. С течением симптомы распространяются на весь живот.
  2. Боль начинает немного стихать, если больной человек ляжет на правый бок и свернется, как эмбрион ребенка.
  3. Кожа становится бледной и покрывается холодной испариной. Лицо приобретает осунувшиеся и заострившиеся черты.
  4. Снижается артериальное давление.
  5. Особенные симптомы первой фазы заключаются в системе дыхания человека. Обычно из-за давления желудка на легкие человеку тяжело делать вдох, из-за чего дыхание становится панически частым.
  6. Проявляются рельефное напряжение мышц брюшины живота. При пальпации у больного проявляется резкая режущая боль.
  7. Тимпанит. При постукивании пальцами по левой стороне брюшины живота появляется звук, как при стуке о пустую коробку. Происходит это из-за скопления газов в пустом пространстве брюшины.
  8. Перистальтика кишечника сохраняется.

Первая фаза язвы желудка длится близко шести часов и переходит во вторую фазу. На второй фазе симптомы приобретают другой характер:

  • болевые ощущения практически исчезают, и человек ошибочно думает, что приступ прошел;
  • температура повышается;
  • «коробочное» звучание прекращается и наступает период так называемой мертвой тишины;
  • у больного появляется ощущение эйфории, он просит оставить его в покое и дать отдохнуть;
  • дыхание нормализуется, отечность живота спадает;
  • при пальпации боли практически нет.

Для этой фазы характерно общее облегчение для организма, но, образно говоря, это своеобразное «затишье перед бурей», ведь на самом деле после химического отравления организма наступает бактериальное заражение брюшной полости и если больному во время этих двух фаз не оказать хирургической помощи, то наступает третья фаза заболевания. Во время нее начинается гнойное развитие перитонита, тут проявляются следующие симптомы:

  • через двенадцать часов после начала перитонита наступает резкое ухудшение состояние больного;
  • начинается постоянная рвота, которая приводит к резкому обезвоживанию;
  • температура повышается до сорока градусов;
  • у больного проявляется вялость и безучастность к происходящему вокруг него;
  • живот увеличивается в разы;
  • мочеиспускание прекращается;
  • начинаются гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

Эта последняя фаза заболевания, и обычно она заканчивается летальным исходом, так как хирургическое вмешательство на этой стадии редко заканчивается положительным результатом.

Лечение язвы хирургическим путем

Если у больного на фоне язвенного процесса начался перитонит, то, кроме хирургического вмешательства, другого лечения быть не может. Когда больной не хочет ложиться на операционный стол по причине страха и других возможный фобий, его следует уведомить в том, что если он этого не сделает, то результатом будет летальный исход.

Если выявлена прободная язва желудка, тогда хирургом проводится операция под названием «ушивание». Проводя ее, доктор зашивает образовавшееся отверстие на стенке желудка и прочищает брюшину от последствий проникновения туда желудочного сока. Существуют осложнения, которые могут проявиться вследствие таких операционных действий:

  • появление внутреннего абсцесса (после некачественного очищения брюшины хирургом от содержимого желудка);
  • некачественно наложенные швы и последующие протечки содержимого желудка в брюшину.

Прободная язва желудка имеет ярко выраженные признаки. Игнорируя эти симптомы, человек может навлечь на себя тяжелые последствия, и после них уже не сможет извлечь урок из своего равнодушия к собственному организму. Важно вообще не допускать осложнений, а для этого следить за своим рационом, качеством еды, меньше употреблять спиртное и курить.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: симптомы, причины и лечение

Прободение язвы представляет собой патологический процесс, при котором нарушается целостность стенки 12-ти перстной кишки. Сквозное отверстие образуется, как правило, после продолжительного хронического течения заболевания. У многих пациентов наблюдается характерная симптоматика: изжога, сильный болевой синдром, тошнота. Спровоцировать прободение может банальное нарушение режима питания, несоблюдение пациентами диеты и злоупотребление алкоголесодержащими напитками. Если такой патологический процесс произошел, то больным назначается лечебное питание, курс медикаментозной терапии, при необходимости проводится хирургическое вмешательство.

Прободная острая язва двенадцатиперстной кишки может быть спровоцирована следующими факторами:

  • больной систематически переедает;
  • вокруг язвенного очага воспалилась слизистая;
  • пациент нарушает диету и включает в свой ежедневный рацион вредные продукты;
  • из-за неправильного питания или по другим причинам повысилась кислотность желудочного сока, принимающего непосредственное участие в процессах пищеварения;
  • несмотря на категорический запрет специалистов, больной продолжает употреблять алкогольные напитки;
  • курение на голодный желудок;
  • сильные физические нагрузки, которые неожиданно были оказаны на организм пациента;
  • частые стрессовые ситуации (с такой проблемой чаще всего сталкиваются люди, которые постоянно испытывают сильное психо-эмоциональное напряжение);
  • длительное голодание;
  • продолжительный прием лекарственных средств (в составе присутствует салициловая кислота);
  • проникновение в организм человека болезнетворных бактерий хеликобактер;
  • параллельно развиваются заболевания ЖКТ, например, холецистит или хронический аппендицит.

Симптоматика

Прободная острая язва 12-ти перстной кишки представляет собой крайне опасный патологический процесс, так как для пациента может все закончиться летально.

Каждый больной должен выучить наизусть симптомы, которые помогут ему предположить, что его язва перфорировала:

  1. На первом этапе развития патологического процесса могут внезапно появиться сильные и мучительные болевые ощущения. У пациента наблюдается состояние шока, которое можно предположить по наличию сопутствующих признаков: стремительно снижается артериальное давление, проступает холодный и липкий пот, кожный покров бледнеет, появляется рвотный рефлекс. В этот период у человека можно выявить при осмотре напряженные мышечные ткани брюшной полости. Пациенты испытывают болевой синдром даже во время вздоха и выдоха. На первом этапе патологический процесс развивается очень стремительно, всего за 3 часа. Человек принимает горизонтальное положение, переворачивается на левый бок и поджимает к груди ноги. В такой позе он находится до приезда скорой помощи.
  2. На втором этапе перфорирования язвы наблюдается следующая симптоматика: притупляется болевой синдром, человек начинает чувствовать небольшое улучшение самочувствия. У него может кожный покров вернуть свой прежний оттенок, расслабляются мышечные ткани живота, дыхание становится более легким и безболезненным. В таком состоянии можно находиться в пределах 6-ти часов. В этот промежуток времени в брюшной полости пациента начинается сильный воспалительный процесс. Из-за того что после появления отверстия в кишке в брюшную полость стало поступать все ее содержимое, у больного начинается инфекция.
  3. На третьем этапе течения патологического процесса человек резко чувствует ухудшение самочувствия. У него начинается рвотный рефлекс, поднимается температура, начинается лихорадочное состояние. У пациента на языке появляется плотный налет, пересыхают кожные покровы, наблюдается поверхностное дыхание, сердцебиение учащенное. Область живота очень болезненна, поэтому человек любыми способами старается помешать врачу при пальпации. На третьем этапе развивается перитонит и происходит интоксикация организма.

Виды и признаки перфорации

Прободение язвы 12-ти перстной кишки может происходить несколькими способами:

  1. Перфорация типичная. В этом случае отверстие образуется в брюшную полость. У людей с такой формой развития патологического процесса наблюдается болевой шок, после которого наступает мнимое облегчение и развивается перитонит.
  2. Перфорация в нижней части 12-ти перстной кишки (сзади). После образования раны в забрюшинное пространство начинает проникать содержимое органа. Выявить данный тип прободения можно по следующим признакам: резкий болевой синдром, местом локализации которого является ложечка (может иррадиировать в область спины). Развивается в клетчатке забрюшины (ретроперитонетальной) острый гнойный процесс. У человека появляется озноб, развивается лихорадка. Может быть выявлена болезненная припухлость в области 10-12 позвонка (грудного). При прослушивании, специалист может выявить крепитацию (особенный хруст). Повышается газообразование.
  3. Перфорация прикрытая. Во время прободения содержимое органа (дуоденальное) забрасывается в брюшину. Процесс происходит следующим образом: образуется сквозная рана, что сопровождается резким болевым синдромом, местом локализации которого является зона эпигастрия или верхняя часть живота. Наступает период временного облегчения, после чего начинаются осложнения: развивается гнойный воспалительный процесс в тканях брюшины, перитонит (разлитой). Данный вид перфорации протекает довольно медленно, поэтому у людей есть все шансы получить своевременную хирургическую или медикаментозную помощь.

Диагностические мероприятия

Если люди заметили у себя признаки прободения язвы 12-ти перстной кишки, им необходимо экстренно обратиться в медицинское учреждение за адекватной помощью. Специалисты на приеме внимательно обследуют пациентов, проводят опрос, собирают анамнез, пальпируют брюшную полость.

После этого они назначают комплекс лабораторных и аппаратных исследований, результаты которых помогут подтвердить или опровергнуть первичный диагноз:

  1. Анализ крови, каловых масс, мочи.
  2. ЭЭГ.
  3. Рентгенография (используется контрастное вещество) брюшины.
  4. УЗИ органов ЖКТ.

Медикаментозная и хирургическая терапия

После того как пациенту была диагностирована прободная язва 12-ти перстной кишки, ему проводится экстренное хирургическое вмешательство. Некоторые пациенты, которые из-за наступившего мнимого улучшения, не осознают серьезности проблемы, начинают отказываться от операции. В этом случае специалисты детально объясняют, чем для них может закончиться процесс перфорирования язвы. Но, если больные все же пишут отказ, то им назначается медикаментозная терапия.

Консервативное лечение, которое предусматривает параллельное соблюдение диетического питания, дает очень низкий процент выживаемости среди больных с перфорированной язвой.

Как правило, специалисты делают следующие назначения:

  1. Пациенту вводится зонд (трансназальный), через который будет осуществляться его питание.
  2. К области живота прикладывается грелка, которая наполнена льдом или холодной водой.
  3. Для нормализации кислотного и щелочного баланса, врачи назначают инфузионную терапию.
  4. Проводятся дезинтоксикационные мероприятия.
  5. Больному прописывается курс антибиотиков (комбинированные препараты), которые он должен принимать минимум одну неделю.
  6. Контролируется процесс прободения посредством рентгенографии.

Хирургическое лечение перфорированной язвы происходит следующим образом:

  1. В первую очередь специалисты освобождают от содержимого дуоденальный отдел.
  2. Пациенту стабилизируется артериальное давление.
  3. После хирургического вмешательства больной переводится на строжайшую диету.

Во время операции врач может применить как органосохраняющую, так и более радикальную методику. В первом случае выполняется ушивание сквозной раны, а во втором проводится резекция, удаление очага и т. д. при выборе тактики ведения операции хирурги учитывают разные факторы:

  • место локализации очага;
  • продолжительность острого течения заболевания;
  • этиология;
  • характеристики;
  • возраст больного;
  • наличие сопутствующих болезней;
  • сопровождающая симптоматика;
  • признаки перитонита и т. д.

Многие люди, которым было проведено хирургическое лечение перфорированной язвы, сталкиваются с различными осложнениями. Из-за того, что у них отсутствует возможность качественно проводить санитарную обработку брюшной полости, в ней может развиваться ограниченный перитонит (локальный).

Также могут наблюдаться следующие осложнения:

  1. Абсцесс в дугласовом пространстве, в межкишечной зоне, в подплечном пространстве, в поддиафрагмальном пространстве.
  2. Несовершенный шовный материал, который задействуется в процессе ушивания раны, может расходиться или пропускать в брюшную полость дуоденальное содержимое, в результате чего происходит повторное инфицирование.
  3. Также может развиться кишечная непроходимость по причине допущенных во время операции ошибок или произошедшего пареза органа.
  4. Из-за того что больной должен длительной промежуток времени находиться в горизонтальном положении у него может развиться бронхопневмония.
  5. Соблюдение строжайшей диеты приводит к тому, что начинается снижаться иммунитет, по причине недополучения организмом полезных микроэлементов, обычно поступающих вместе с пищей.

Согласно медицинской статистике, среди пациентов, которые отказались от хирургического вмешательства, на первой неделе консервативного лечения наблюдается 99% смертность. Если своевременно проводится оперативное вмешательство, то количество летальных исходов сокращается до 8%. Смертность в постоперационном периоде напрямую зависит от возрастной группы больных, степени тяжести патологии, наличия сопутствующих заболеваний.

Профилактические мероприятия

Если люди знают о наличии язвы 12-ти перстной кишки, они должны приложить все усилия для того, чтобы предотвратить ее прободение:

  • соблюдать диету, которую назначил гастроэнтеролог;
  • соблюдать режим питания;
  • полноценно отдыхать;
  • отказаться от работы в ночную смену;
  • вести здоровый образ жизни;
  • не изнурять организм резкими физическими нагрузками;
  • отказаться от всех вредных привычек;
  • постоянно проходить профилактический осмотр и т. д.

Источник: http://v-zdorovom-tele.ru/yazva-zheludka/priznaki-probodnoj-yazvy-zheludka-i-dvenadcatiperstnoj-kishki.html

Что такое Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки —

Прободная язва — тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-види­мому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что свя­зано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском — до 10 лет, так и в старческом — после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализу­ющихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых — в желудке.

READ  Симптомы язвы желудка у кошки

У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровоте­чением в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Патогенез (что происходит?) во время прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Морфологических различий между прободными язвами желудка и две­надцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной де­фект в стенке органа. В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и вы­ходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфо­рации, при длительном язвенном анамнезе — выраженные явления хрони­ческого перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми измене­ниями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, кото­рая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее кра­ев. Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желу­дочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального со­держимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшин­ный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздра­житель. Начальная реакция организма на прободение весьма схожа с пато­генезом шока (что дало основание называть эту фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излив­шимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений рас­пространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быст­ро — в течение 2-3 часов возникает разлитой гнойный перитонит при дест­рукции и перфорации опухоли желудка).

У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью саль­ника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой — так называ­емая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В даль­нейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровожда­ется повторным возникновением характерной клинической симптомати­ки и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфициро­ванного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровле­ния больного.

В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном вари­анте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, рассла­ивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отгра­ниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболе­вания бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. В ре­зультате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальни­ка возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флег­мону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобно­го абсцесса ведет к формированию полости значительных размеров, и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Он может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространенного гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализующейся на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникно­вению гнойного оментита. Перфорация язв задней стенки желудка приво­дит к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый боковой канал живота и под­вздошную ямку.

Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение же­лудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопро­вождающееся повышением внутрижелудочного давления.

Симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто­матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, пе­редней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник — между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изоли­рованную спайками полость);

в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального пе­ритонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимо­го благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдо­минального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реак­ции) — обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного перитонита (тяжело­го абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с мо­мента перфорации.

Первый период характеризуется внезапным возникновением чрез­вычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты срав­нивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быс­троте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в жи­воте. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испы­тываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отде­лах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоде­нальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой поло­вине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватыва­ет все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздра­жения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфо­рации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже — при разви­тии разлитого перитонита.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Ха­рактерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брю­шины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризует­ся как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, при­чем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).

Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюш­ной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожи­рении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц ло­кализуется, как и боли, в верхних от­делах живота. Постепенно оно дос­тигает правой подвздошной облас­ти, следуя за распространением из­лившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напря­жение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте пер­воначального появления болей, т. е. в эпигастральной области или в пра­вом подреберье. Одновременно с на­пряжением мышц в указанных об­ластях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свобод­ного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезнове­ния печеночной тупости. В положении больного на спине на месте обыч­но определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или ис­чезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого коли­чества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симп­том может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивно­го спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период пе­ристальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнару­жить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание бо­лее свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при

пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах жи­вота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоде­нального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, ло­кальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам опре­деляется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсут­ствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание пере­дней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что бо­лезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состоя­ние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом про­грессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синд­ром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стой­ко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появля­ется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отло­гих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «. и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположен­ные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надклю­чичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эм­физему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распростра­няется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в пра­вой поясничной области.

В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его аб­сцесс.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), кли­нически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакци­ей и стёртой локальной симптоматикой.

Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщатель­ном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимо­сти используют эндоскопические методы.

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого, всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был под­тверждён у них рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагноз не представляет больших сложностей. Вторую группу составля­ют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их рас­спросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (отрыжка кислым, боли вскоре после приема пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление пить­евой соды, периодический дегтеобразный стул и др.). В третью группу входят те, которые вследствие некритического отношения к имевшимся проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал Г.Мондор, многие из больных имеют «диспепсичес­кое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий мо­мент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначи­тельными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрица­тельно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, к четвертой группе относятся пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нару­шений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10 % случа­ев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшеству­ющих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продро­мальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной об­ласти, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Неко­торые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфо­рации. К сожалению, подобное заключение делается лишь «задним числом», ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его вне­шний вид и особенно, обнаружение выраженного мышечного напряже­ния, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с мо­мента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит по­степенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере мас­кирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение про­изошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное на­пряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригид­ность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно при помощи осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время кото­рой напряжение усиливается.

Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии области печени примерно в 60 % случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спи­ны на левый бок.

Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выяв­лению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев. Установление этого симптома прямо указывает на пер­форацию полого органа, даже при отсутствии четких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб).

Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимо­сти от количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его легко обнаружить, при минимальном — иногда вообще не удаётся.

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшей точкой его нахождения является верх­ний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подреберную область, к месту прикрепления диафрагмы и к бо­ковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы. Наличие спаек в брюшной полости искажает изложенные выше закономерности, и скопление газа может локализоваться в нети­пичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и диафрагмой основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый га­зами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки является абсолютным признаком прободения язвы.

В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательно­го результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.

Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным при­знакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у боль­ных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободе­ния язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.

Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейко­цитов остается нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита появляется высокий лейко­цитоз со сдвигом формулы влево.

Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуаци­ях оказывает ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.

В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не позволяют распознать прикрытую или атипично протека­ющую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к лапароскопии.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.

Прободение злокачественной опухоли желудка — достаточно редкое осложне­ние ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение забо­левания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя на­чало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение ап­петита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хи­рургический стационар.

При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в эпигастрии. В остальном клинические проявления те же, что и при прободении гастро­дуоденальной язвы.

Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией и поступ­лением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого панкреа­тита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и двенадца­типерстной кишки хорошо известны практикующим врачом. Они изложены в главах I и II. Поэтому остановимся на более редких заболевания, представляющих интерес в аспекте разбираемой патологии.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высо­ким лейкоцитозом.

В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспале­ние слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования, подтверж­дает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необхо­димо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнести­ческих сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоя­щее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Боль­ной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие

интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще — жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, пе­ристальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, не­редко аритмичный.

Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повыше­но. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптомати­ка. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболева­ние встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.

При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выс­лушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, час­то определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную по­лость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ос­лаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явле­ния почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.

Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область серд­ца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.

При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коро­нарного кровообращения.

Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напря­жена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рент­генологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.

В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного проис­хождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно опреде­ляет его причину.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желуд­ка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клини­ческой картине:

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные при­знаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

4. Не рекомендуется введение наркотических анальгетиков, которые могут «затушевать» клинические проявления заболевания и дезориенти­ровать хирурга стационара.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре:

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, иссле­дование проводят в вертикальном положении, если нет — в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подле­жат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом не­редко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

READ  Признаки боли при язве желудка

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне ред­ких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Тера­пия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансна­зально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении не­скольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, пол­ноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и на­значают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед уда­лением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологи­чески убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или две­надцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования ло­кальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэф­фективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вме­шательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согла­сие на операцию.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешатель­ством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гиги­еническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае при­крытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесредин­ную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфо­рацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной по­лости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на доста­точном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперст­ная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфиль­трированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, края­ми, диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кри­визне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хи­рург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места пробо­дения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заклю­чить их между большим и указательным пальцами. Область язвы опре­деляется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишеч­ной стенки.

Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел про­бодного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обна­ружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направле­ние, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова) отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что

можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссу­дата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различ­ные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промы­вания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вме­шательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повтор­но обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» про­цесса не может полноценно санировать брюшную полость во время пер­вичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведе­ние повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов).

После обнаружения перфорации хирург должен решить: производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией?

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго ин­дивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирую­щей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. По­этому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выпол­нить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого пе­ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе­ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес­кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медика­ментозного лечения склонны к заживлению и безрецедивному течению в 90 % наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы же­лудка, следует иметь ввиду, что они, особенно у пожилых пациен­тов, могут быть малигнизированными. Поэтому, по возможности, желательно проведение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узло­вых серозно-мышечных швов. Каж­дый из них накладывают в продоль­ном к оси желудка (кишки) направ­лении. При этом ряд швов распола­гается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтети­ческим швом без захвата слизис­той, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просве­та. Если стенки язвы в окружнос­ти прободного отверстия непод­вижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.

Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы шва­ми, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отвер­стие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную по­верхность. При завязывании кон­цов нити сальник плотно тампони­рует отверстие. После этого в ок­ружности язвы и, несколько отсту­пя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Забрюшинные перфорации вы­являют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и про­питывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предвари­тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того име­ется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже).

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюш­ной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает после­операционный период и меньше возможностей для образования гнойни­ков в брюшной полости.

Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количе­ство содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос­нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани­ем для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за­подозрена их малигнизация), а так­же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера­ция возможна при следующих усло­виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко­торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль­ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева­ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож­ной операции.

Резекцию производят, как пра­вило, по методу Бильрот II, в моди­фикации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных услови­ях — по методу Бильрот I. При низ­ких дуоденальных язвах, техничес­ких трудностях обработки дуоде­нальной культи, целесообразно вы­полнение анастомоза по Ру. Бес­препятственная эвакуация содер­жимого двенадцатиперстной киш­ки позволяет избежать несостоя­тельности её культи. Техника ре­зекции желудка детально изложена в специальных руководствах и мо­нографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5), для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. По­казано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцати­перстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Опе­рация выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатипер­стной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. По­тягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в по­перечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При соче­тании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу — стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана боль­ным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при от­сутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и две­надцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экст­ренной хирургии.

Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в то­щую кишку), другого — в желудок для декомпрессии.

Послеоперационный период. Опыт многих хирургов убедительно по­казывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гим­настику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие ос­ложнений и ускоряет процессы регенерации.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте воз­никновения находится бронхопневмония, на втором — гнойные осложне­ния и на третьем — нарушения эвакуации пищи из желудка.

Поддиафрагмалъный, подпеченочный, межкишечный и дугласова про­странства абсцессы — это осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции. Клиника и диагностика этих абсцессов подробно описаны ранее. Мы лишь подчеркиваем, что необходимо обращать внимание на появление бо­лей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролиро­вать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитар­ной формуле.

Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, связан, как пра­вило, с несостоятельностью швов после ушивания прободного отверстия или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходи­мо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повтор­ным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает свое зна­чение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной по­лости на протяжении более 10 суток.

Более ценным диагностическим приемом является дача больному во­дорастворимого контраста в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельно­сти швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтеро-анастомоза.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констати­ровать таким путем невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на наличие несостоятельнос­ти швов культи двенадцатиперстной кишки будет указывать резкий боле­вой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при по­вторном исследовании через 40-60 мин.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или иметь механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показано введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его со­держимого. Одновременно следует вести активную борьбу с послеопе­рационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парен­теральном питании, получать достаточное количество жидкости, бел­ков и электролитов.

Если после проведенного в течение 5-7 дней консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения ме­ханического препятствия и решить вопрос о повторной операции.

Механические причины могут быть следующие: 1) при ушивании язвы: а) сужение области привратника — как дефект техники операции, б) резко выраженный перигастрит и перидуоденит; 2) при резекции желудка: а) су­жение анастомоза вследствие отека стенок и последующего рубцевания его, б) сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания брыжейки поперечной ободочной кишки, в) затекание содержимого в приводящую петлю со сдавлением отводящей, г) неправильная фиксация культи желуд­ка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Исходы. Основными причинами летальности при прободных гастро-дуоденальных язвах являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицин­ской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в боль­шинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и состав­ляет 5-7 %. Отдаленные результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности выбранной оперативной тактики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Источник: http://www.eurolab.ua/diseases/2328

Прободная, или перфоративная язва – тяжелое осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в месте язвы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию перитонита. Чаще всего прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка. Помимо прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подобные осложнения встречаются при локализации язв в пищеводе, тонком и толстом кишечнике, однако случается это крайне редко.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни. Язвенной болезнью и ее осложнениями страдают люди любого возраста и пола, однако в большей степени ей подвержены мужчины 20–40 лет.

Причины и факторы риска

Основной непосредственной причиной перфорации является хроническая язвенная болезнь в запущенном состоянии, не получающая надлежащего лечения. Язвенную болезнь относят к полиэтиологичным заболеваниям, т. е. возникающим под влиянием сразу нескольких причин. Необходимым условием ее развития служит инфицирование Helicobacter pylori, а к способствующим факторам относят:

  • наследственную предрасположенность;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит и др.);
  • систематические нарушения пищевого режима (нерегулярное, несбалансированное питание, злоупотребление пищей, раздражающей слизистую оболочку пищеварительного тракта);
  • снижение иммунитета;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • чрезмерное физическое и психо-эмоциональное напряжение в течение длительного времени;
  • длительное воздействие ряда медикаментозных препаратов (например, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и т. д.).

Реже прободная язва возникает как осложнение тяжелых острых состояний – химических ожогов пищеварительного тракта, отравлений ядовитыми веществами, инсульта, инфаркта и др.

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

  • перфорация острой язвы;
  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
  • перфорация при нарушении местного кровообращения;
  • перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

  • пищевода;
  • желудка;
  • двенадцатиперстной кишки;
  • тонкого кишечника;
  • толстого кишечника;
  • сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

По клинической картине:

  • типичная – прободение в брюшную полость;
  • атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Стадии заболевания

В клинической картине заболевания выделяют следующие стадии:

  1. Химический перитонит (абдоминальный шок, первичный шок).
  2. Бактериальный перитонит (серозно-фиброзный перитонит и системная реакция, период мнимого благополучия).
  3. Разлитой гнойный перитонит (тяжелый абдоминальный сепсис).

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы прободной язвы

Прободная язва проявляет себя внезапной острой и сильной, так называемой кинжальной болью в эпигастрии. Боль иррадиирует в левую часть живота, надключичную область, лопатку и левое плечо. Для прободной язвы двенадцатиперстной кишки характерна локализация боли в правом подреберье, затем распространяющейся на весь живот. При перфорации язвы желудка перитонит развивается быстрее, поскольку дополнительным агрессивным фактором содержимого, излившегося в брюшную полость, выступает желудочный сок. Интенсивная боль заставляет пациента принять вынужденное положение – лежа на боку с поджатыми ногами (поза эмбриона). Отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), заостряются черты лица. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (этот симптом обычно отсутствует у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у ослабленных пациентов и у страдающих ожирением), мягкая пальпация усугубляет болевые ощущения. Живот в процессе дыхания не участвует. В брюшной полости обнаруживается свободный газ, что определяется при простукивании (перкуссии) нижнего края реберных дуг.

В стадию бактериального перитонита процесс переходит примерно через 6 часов от начала болевого приступа. Интенсивность симптомов прободной язвы в этот период уменьшается, однако нарастают признаки интоксикации. Давление снижается еще больше, отмечается тахикардия, может подняться температура тела. Признаки присутствия свободного газа в брюшной полости становятся более явными.

Если не оказана медицинская помощь, примерно через 12 часов после прободения язвы начинается стадия тяжелого абдоминального сепсиса. Общее состояние при этом резко ухудшается, становятся ярко выраженными признаки интоксикации. У больного наблюдается сильная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, сухость кожных покровов, подъем температуры тела вначале до фебрильных значений, затем ее снижение, пониженное кровяное давление, нарастание тахикардии, увеличение живота, олиго- или анурия. Пациент становится вялым, апатичным, контакту доступен ограниченно, позже наступает коматозное состояние.

При прободении язвы в головку поджелудочной железы отмечается сильное кишечное кровотечение и рвота кровью. Атипичное прободение язвы в толщу большого или малого сальника сопровождается умеренной болью в животе без четкой локализации, мышечное напряжение при этом выражено не столь резко, как при типичной форме патологии.

Диагностика

Диагностика прободной язвы основывается на данных, полученных при объективном осмотре, сборе жалоб и анамнеза, а также в результате инструментально-лабораторного обследования, в которое включаются:

  • рентгенография (определяется наличие свободного газа в брюшной полости);
  • ультразвуковое исследование брюшной полости;
  • электрокардиография;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • диагностическая лапароскопия.

Необходима дифференциальная диагностика с прободением опухоли желудка, абдоминальной формой инфаркта миокарда, флегмоной желудка, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровообращения, разрывом аневризмы брюшной аорты, плевритом и пр. Точная дифференциальная диагностика может быть проведена только в первые часы после пенетрации язвы. В последующем клиническая картина заболевания сглаживается, так как преобладающими становятся признаки перитонита.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни.

Лечение прободной язвы

При прободной язве показано экстренное оперативное вмешательство. Консервативное лечение прободной язвы неэффективно и чревато развитием многочисленных осложнений, вплоть до летального исхода. Консервативная терапия проводится при невозможности немедленного проведения операции и заключается в освобождении кишечника от содержимого, антибактериальной терапии, инфузионной терапии (поддержание жизненно-важных функций организма и профилактика дальнейшего инфицирования).

В ходе дооперационной подготовки больного проводят эвакуацию содержимого желудка, катетеризацию мочевого пузыря, нормализацию кровяного давления. Тактика хирургического лечения зависит от локализации прободной язвы, формы и стадии заболевания. По показаниям применяются следующие методы оперативного вмешательства:

  • ушивание прободения открытым или лапароскопическим способом;
  • резекция желудка;
  • ваготомия с иссечением прободной язвы и пилоропластикой;
  • пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией;
  • ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременном обращении за медицинской помощью могут развиться тяжелые гнойные осложнения прободной язвы, в том числе генерализованный сепсис. Подобные состояния несут угрозу жизни.

Послеоперационными осложнениями прободной язвы могут стать:

  • бронхопневмония;
  • перитонит;
  • несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в полость брюшины;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • нарушение эвакуаторной функции желудка.

Более других подвержены риску развития послеоперационных осложнений прободной язвы пациенты с иммунодефицитом и лица преклонного возраста.

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения. Рецидивы при этом отмечаются менее чем в 2% случаев. При проведении хирургического вмешательства через 12 часов от момента дебюта заболевания и позже послеоперационная летальность увеличивается до 20–40%. Лечение прободной язвы на стадии разлитого перитонита часто является запоздалым и не имеет положительного эффекта.

Профилактика

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Мерой неспецифической профилактики является поддержание на должном уровне защитных сил организма путем рационального питания, отказа от вредных привычек, соблюдения оптимального режима сна и отдыха и т. п.

Видео с YouTube по теме статьи:

Источник: http://www.neboleem.net/probodnaja-jazva.php

Ссылка на основную публикацию