Дифференциальная диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

  • Пищеварение
  • Питание
  • Методы обследования
  • Диспепсия
  • Желудочно-кишечные кровотечения
  • Острые боли в животе
  • Пищевод
  • Желудок и
    12-перстная кишка
  • Роль helicobacter pylori при гастрите дуодените и язвенной болезни
  • Гастриты
  • Острый гастрит
  • Хронический гастрит
  • Особые формы гастритов
  • Лечение гастритов
  • Лечение диспепсии
  • Дуодениты
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Этиология и патогенетические связи
  • Клинические признаки
  • Диагностика и дифференциальная диагностика ЯБЖ и ЯБДПК
  • Течение язвенной болезни
  • Лечение язвенной болезни
  • Резистентные язвы
  • Осложнения язвенной болезни
  • Симптоматические язвы при гиперпаратиреозе
  • Острые изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Синдром Мзллори-Вейсса
  • Гастро- и дуоденопатии, обусловленные нестероидными противовоспалительными препаратами
  • Последствия желудочной хирургии
  • Диарея
  • Желудочный стаз (гастростаз)
  • Постваготомическая дисфагия
  • Демпинг-синдром
  • Рецидивирующая диспепсия
  • Синдром приводящей петли
  • Разнообразные проблемы, связанные с последствиями желудочной хирургии
  • Рак желудка
  • Лимфома желудка
  • Полипы желудка
  • Другие опухоли желудка
  • Печень

Исследования

Диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением. При наличии анемии необходимо исследовать уровень сывороточного железа и железосвязывающую способность сыворотки крови. Если возникают сомнения, то необходимо исследовать ферритин, который более точно характеризует содержание железа в организме.

Эзофагогастродуоденоскопия является самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни. Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, а цитологическое или гистологическое изучение материала, полученного прицельной биопсией, дает возможность оценить изменения эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, надежно гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровнях. Вид язв желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения язва чаще округлая, реже полигональная, края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы слизистой оболочки отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей слизистой оболочки и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим. По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой.

При язвенной болезни желудка являются обязательными множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, при дуоденальной язве биопсия не обязательна, если не предполагаются редкие причины заболевания (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, соответствующих предшествующему обострению язвенной болезни поджелудочной кишки, подтвержденной эндоскопическим исследованием, лечение можно провести без эндоскопии. А при последующих обострениях или при наличии постоянной бол и показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения редких причин изъязвления. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия с прицельной биопсией (с гистологическими цитологическим исследованиями) проводится после остановки кровотечения.

При язвенной болезни желудка эндоскопическое исследование с биопсией проводится в процессе лечения (не ранее чем через 3-4 недели, чаще через 5-6 недель) и после его окончания, даже если язва зарубцевалась. Если язва не зарубцевалась, то повторные эндоскопические исследования (с биопсией, гистологией и цитологией) проводятся до тех пор, пока не наступит рубцевание язвы.

Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением периульцерозного воспалительного вала, иногда к язве отмечается конвергенция складок. Язва нередко принимает шелевидную или овальную форму; уменьшается ее глубина. Вокруг язвы уменьшается зона гиперемии и отека. Заживление язвы нередко сопровождается отторжением фиброзного налета, при этом обнаруживается грануляционная ткань.

При определении ремиссии язвенной болезни необходимо оценить не только состояние рубца, но и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обязательным исследованием для больных язвенной болезнью является определение helicobacter pylori в биоптате из антрального отдела и тела желудка, а иногда из двенадцатиперстной кишки.

Рентгеновское исследование в диагностике язвенной болезни, особенно язвенной болезни желудка. имеет вспомогательное значение, и если при этом была выявлена язва желудка, то все равно для уточнения диагноза показано эндоскопическое исследование с проведением множественной прицельной биопсии, гистологического и цитологического исследований.

Другие исследования проводятся по особым показаниям в зависимости от выраженности симптомных проявлений основного и сопутствующих заболеваний.

Самая частая локализации язв желудка — малая кривизна, пилорический и препилорический отделы, реже — задняя стенка, субкардиальный и кардиальный отделы. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно локализуются в её луковице. Хронические язвы в большинстве случаев бывают одиночными, реже — двойными или множественными. Изредка язвы локализуются одновременно в желудок и двенадцатиперстной кишке (в 6% случаев).

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Контрольное эндоскопическое исследование с целью подтверждения возможного рубцевания язвы при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке обычно проводится только на фоне полного отсутствия симптомов, включая локальную болезненность при глубокой пальпации, а при локализации язвы в желудке сроки повторного эндоскопического исследования определяются с учетом результатов гистологического исследования (при тяжелой дисплазии они проводятся через 3-4 недели от начала лечения, а при отсутствии ее через 6-8 недель).

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возможно развитие язвенной болезни желудка, что связано с распространением helicobacter-инфекции и активного воспаления из антрума на тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляется язва желудка у больного, который до этого в течение многих лет страдал дуоденальной язвой. Но этот процесс носит медленный характер.

Язвы пилорического канала или язвы привратника занимают особое место среди гастродуоденальных язв: они характеризуются упорным рецидивирующим течением, нестойкими короткими ремиссиями, частыми осложнениями (кровотечение, стенозирование). Ведущий симптом — боль, обычно поздняя, «голодная», ночная, с иррадиацией в спину или в верхний отдел поясницы. Нередко боль сопровождается тошнотой и рвотой. Часто при этом отмечается падение массы тела, выявляются поздний «плеск», локальная пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне. Для подтверждения диагноза рентгенологического исследования обычно недостаточно, так как привратник мал (длина до 2 см), пассаж бариевой взвеси осуществляется быстро, а отёчно-воспалительные и спастические процессы затрудняют заполнение язвенного кратера контрастным веществом. К тому же язвы пилорического каната сопровождаются выраженным периульцерозным воспалением с деформацией выходного отдела желудка (асимметричное расположение привратннка, различные искривления и деформации пилорического канала).

При гастродуоденоскопии язвы пилорического канала выявляют почти в 100% случаев, но иногда требуется исследовать больного повторно на фоне лечения с интервалом 5-7 дней. Язвы и эрозии чаще всего располагаются на малой кривизне, реже — на задней и передней стенках. Если изъязвление распространяется на весь канал и переходит па дуоденум, то необходимо исключить лимфому. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях подтверждают наличие геликобактер-положительного хронического активного антрального гастрита и проксимального дуоденита. Показатели желудочной секреции у этих больных чаше всего приближаются к таковым у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Язвы верхнего отдела желудка чаше всего встречаются у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Основным симптомом является боль с локализацией за мечевидным отростком, с нередким распространением в загрудинное пространство и в область сердца (псевдостенокардия). Иногда боль локализуется в эпигастральной области, в левом и правом подреберье. Боль довольно быстро исчезает при щадящем режиме питания и терапии антацидными средствами. Иногда у больных с такой локализацией язв имеют место изжога, тошнота, слюнотечение, горечь во рту. При подозрении на язву верхнего отдела желудка необходимо эндоскопическое исследование.

Внелуковичные язвы встречаются во много раз реже, чем язвы в начальной части двенадцатиперстной кишки. Их возникновение также чаше всего связано с контактом слизистой оболочки с HCl и с колонизацией helicobacter pylori в местах желудочной метаплазии. При этом не исключена роль в возникновении рецидивирующей язвы и других факторов (курение, стресс, прием НПВП и др.). Чаще болеют молодые мужчины.

Основным проявлением постбульбарных язв является болевой синдром, но боль (голодная, ночная) в большинстве случаев локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяется на спину, позвоночник. Боль чаще ноющая, постепенно нарастающая, реже приступообразная. Прием антацидов, а также рвота способствуют уменьшению боли, но очень редко она полностью исчезает. Боль купируется только под влиянием курсового лечения. Обычно она сопровождается изжогой, горечью во рту и тошнотой, рвота и потеря массы тела при язвах данной локализации бывают редко. Последние симптомы присоединяются при дуоденостазе.

Характерный признак постбульбарных язв — острое и рецидивирующее язвенное кровотечение, проявляющееся меленой, нарастающей слабостью, потливостью, головокружением, «рябью в глазах», сухостью во рту, сердцебиением, тошнотой и другими симптомами острой постгеморрагической анемии. Болевой синдром при этом ослабевает и даже иногда полностью купируется. Нередко при пальпации определяются мышечное напряжение в эпигастрии правее срединной линии, локальная болезненность и положительный симптом

Анатомическая близость язвы и периульцерозного воспаления к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также к правой почке может быть причиной ошибочной диагностики холецистита, панкреатита и почечной колики.

Одним из признаков внелуковичной язвы может быть желтуха, обусловленная периульцерозным воспалением, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), пенетрацией язвы в поджелудочную железу с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего общий желчный проток и нарушающего отток желчи из билиарной системы. Реактивный панкреатит, возникающий у больных с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной висцерально-соматической болью в левой половине живота.

Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к формированию обширных спаек с желчным пузырем и другими органами.

Наиболее достоверным методом диагностики постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки является эндоскопия с биопсией. Диаметр язв редко превышает 0,6-0,8 см, они имеют округлую или полуовальную форму. Края язв четкие, ровные, приподнятые. Вокруг язв наблюдается периульцерозная зона воспаления (гиперемия, отек, подслизистые кровоизлияния), их дно гладкое, покрыто желто-зеленым или беловатым налетом. Прилегающая к язве слизистая оболочка обычно также вовлекается в воспалительный процесс. Для исключения синдрома Золлингера — Эллисона необходимо определить уровень гастрина натощак. На основании гистологического исследования биоптатов исключаются болезнь Крона, лимфома. туберкулез и эктопическая поджелудочная железа.

Рентгеновский метод диагностики постбульбарных язв имеет вспомогательное значение.

Источник: http://gastroweb.ru/Zheludok/Diagnostika_differencialnaja_diagnostika.html

Основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни — рентгенологический и эндоскопический, однако первый неприемлем у беременных. В диагностически ясных случаях и при доброкачествен­ном течении язвенной болезни у женщин во время беременности можно ограничиться клиническим наблюдением и периодическим исследова­нием кала на скрытое кровотечение. В неясных случаях, при подозре­нии на развитие осложнений (кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, рак) показано эндоскопическое исследование независимо от срока беременности.

При гастроскопии форма язвы желудка чаще закругленная или овальная. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сгла­женный, пологий. Дуоденоскопически язва луковицы двенадцатиперст­ной кишки имеет чаще неправильную форму — полигональную или щеле-видную, дно неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечные, неров­ные, с зернистыми выбуханиями, часто легко кровоточат. Слизистая обо­лочка вокруг язвы резко гиперемированная на значительном участке, легко ранимая. При обострении язвенной болезни наблюдается значи­тельная деформация луковцы, которая затрудняет осмотр этого участка.

Изучив особенности клинического течения язвенной болезни с лока­лизацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки у 88 беремен­ных с давностью заболевания 2-18 лет, мы (Бурков С.Г., 1997) выявили обострение заболевания (подтвержденное клинико-эндоскопически) у 22, при этом в I триместре — у 13 (у 8 на фоне рвоты беременных), в III (на 36-38-й неделе) — у 9. У 4 пациенток эндоскопически обнаружена язва луковицы в фазе обострения, у 7 — выраженный эрозивный бульбит на фоне рубцово-язвенной деформации луковицы, у 3 — только рубцово-яз-венная деформация луковицы и у 8 — гастродуоденит.

У 27 женщин наблюдалась рвота беременных (легкой и средней степени тяжести), у 23 развилась железодефицитная анемия, у 3 возник­ло острое желудочно-кишечное кровотечение (у 1 — в I триместре, у 1 -в родах и у 1 — в первые сутки после родов), источник кровотечения был установлен эндоскопически.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни затруднительна. Ее необходимо проводить с хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, заболеваниями желчных путей и рвотой беременных. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симу­лировать чрезмерную рвоту беременных. Диспепсический синдром, обус­ловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота же в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда пред-

шествует тошнота. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение, рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боли в животе, как правило, отсутствуют. Язвенную болезнь во время кровотечения необходи­мо дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдро­мом Маллори-Вейсса, кровотечениями из носа и десен, раком желудка.

Лечение язвенной болезни в период беременности должно быть комплексным, строго индивидуальным и основываться на следующих принципах (Бурков С.Г., 1985): медикаментозную терапию проводят исключительно во время обострения заболевания, подтвержденного не только клинически, но и лабораторно-инструментальными методами исследования (кроме рентгенологического); при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, применения диеты, «пищевых» антацидов; при развитии осложнений; с учетом возможного вредного влияния лекарственных препаратов на состояние плода и тонус миометрия.

В период обострения болезни назначают постельный или палатный режим, дробное питание (3-6 раз в день), диету № 1 — 1б по Певзнеру.

Вне беременности подавление хеликобактерийной инфекции осу­ществляется препаратом де-нол изолированно или в сочетании с анти­бактериальными средствами: оксациллином, трихополом, фуразолидо-ном. Де-нол (коллоидный висмута субцитрат) беременным и родильни­цам противопоказан. Лечение только оксациллином или фуразолидо-ном без де-нола, обеспечивающего равномерное распределение анти­бактериальных препаратов по слизистой оболочке желудка и двенад­цатиперстной кишки, недостаточно эффективно.

Применяются невсасывающиеся (нерастворимые) антациды. По мнению С.Г.Буркова и Л.А.Положенковой (1994), при подборе бере­менной конкретного средства следует исключить антациды с большим содержанием натрия (во избежание развития метаболического алкало­за и задержки жидкости не только у матери, но и у плода) и отдать предпочтение средствам с высокой нейтрализующей способностью, хорошо сбалансированным составом закрепляющих и послабляющих веществ. К таким препаратам относится маалокс — комбинация гидро­окисей магния и алюминия. Он не вызывает запора, что выгодно отли­чает его от альмагеля, применение которого требует дополнительного приема слабительного, особенно у беременных, часто страдающих за­порами. Маалокс назначают по 1 порошку через 1-2 ч после еды 3-5 раз в день. Кроме него могут использоваться гелусил-лак (по 1 порош­ку 3-5 раз в день через 1-2 ч после еды), магния трисиликат, алюминия

гидроокись, коалин, гавискон, альмагель, фосфалюгель. Антациды на­значают в обычных терапевтических дозах 4-5 раз в день.

Применяются обволакивающие и вяжущие препараты (лучше рас­тительного происхождения — отвар из цветков ромашки, травы зверо­боя, тысячелистника). Фитотерапия включает растения с противовос­палительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил), антиаллергическими (солодка), слабительными (ревень, крушина, вахта трехлистная, жостер). Свежий сок капусты значительно ускоряет рубцевание язвы; принимают по 0,5-1 стакану 3 раза в день за 0,5 часа до еды 1,5-2 месяца. Картофельный сок хоро­шо нейтрализует кислый желудочный сок; назначают по 0,5 стакана 3 раза в день до еды 1,5-2 месяца (Окороков А.Н., 1995).

В качестве антисекреторных средств могут применяться помимо антацидов некоторые неселективные М-холинолитики. Атропин угне­тает секреторную функцию желудка, снижает тонус гладкой мускула­туры пищеварительного тракта, но способствует раскрытию шейки матки и преждевременному выкидышу в I триместре беременности, вызывает тахикардию у плода. Поэтому предпочтительнее использо­вать платифиллин или метацин, обладающий более мягким действием, а кроме того расслабляющим влиянием на мышцу матки, что позволя­ет применять его при язвенной болезни даже у женщин с угрожающим выкидышем (Абрамченко В.В. и соавт., 1984). Селективные М-холи­нолитики (гастроцепин, пиренцепин и др.) противопоказаны беремен­ным и родильницам так же, как и блокаторы Н2-гистаминовых рецеп­торов: циметидин, ранитидин, фамотидин, зантаг и проч.

Средства, нормализующие моторную функцию желудка: метоклоп-рамид (реглан, церукал) назначают в обычных терапевтических дозах. У беременных не рекомендуется использовать из-за возможного небла­гоприятного воздействия на плод бензогексоний, висмута нитрат ос­новной и висмутсодержащие препараты (ротер, викалин, де-нол), тра­диционно широко применяемые для лечения язвенной болезни. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа). Кроме того, назначают поливита­мины (гендевит), питье щелочных минеральных вод. Их не используют во второй половине беременности при развитии симптомов гестоза (во­дянка, нефропатия), когда необходимо ограничить потребление жидко­сти.

Цитопротективные средства (сукралфакт, синтетические простаг-ландины), оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка, нежелательно применять у беременных, поскольку не изучено их влияние на состояние миометрия и развитие плода (Бурков С.Г., По-ложенкова Л.А., 1994). Допустимо применение в гестационном перио­де репарантов — препаратов, способных улучшить регенераторные про­цессы в слизистой оболочке гастродуоденальной язвы и ускорить ее за­живление. Солкосерил вводят в мышцу по 2 мл 2-3 раза в день до за­живления язвы. Масло облепихи применяют по 0,5 столовой ложки 3 раза в день до еды 3-4 недели. Гастрофарм назначается по 1-2 таблет­ки 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 30 дней. Анаболические средства (ретаболил) беременным противопоказаны.

Практически во всех случаях через 3-5 дней от начала лечения удается добиться исчезновения болей, а через 2-3 нед. стационарного лечения наблюдается хороший терапевтический результат. Критерия­ми эффективности лечения язвенной болезни во время беременности (Положенкова Л.А., 1983) являются отсутствие характерных жалоб, отрицательные результаты исследовация кала на скрытое кровотече­ние и рубцевание язвы, подтвержденное эндоскопически.

READ  Как лечат в стационаре язву желудка

В практике гастроэнтерологии широкое распространение для лече­ния язвенной болезни нашли препараты из группы блокаторов Н2-рецеп-торов гистамина (диметидин, тагамет), ускоряющие заживление язвы. На наш взгляд, назначать их для лечения язвенной болезни при беремен­ности нецелесообразно ввиду неизученности их действия на плод, хотя, согласно мнению G.Stirrat, L.Beeley (1986), эта группа новых проти­воязвенных средств должна применяться и во время беременности, если болезнь угрожает жизни женщины, при синдроме Золлингера-Эллисона. D. McAuley et al. (1985) считают допустимым назначение циметидина в родах. J.Levis, A.Weingold (1985) не рекомендут ипользовать ранитидин, поскольку (хотя и не обнаружен в эксперименте его тератогенный эф­фект) не изучены результаты лечения больных беременных женщин.

Проведенное нами комплексное лечение оказалось эффективным во всех 22 наблюдениях обострения язвенной болезни. Удалось добить­ся стойкого улучшения самочувствия больных: исчезновения болей, изжоги, тошноты, рвоты, что способствовало благополучному завер­шению беременности, рождению живых доношенных детей с нормаль­ными массо-ростовыми показателями.

Всем беременным, перенесшим обострение язвенной болезни, за 2-3 нед. до родов рекомендуется провести курс противоязвенного профилактического лечения.

В случае возникновения язвенного кровотечения необходимо освобо­дить у больной дыхательные пути; канюлировать югулярные вены; если пульс превышает 100 ударов в мин., ввести в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин. и при необходимости инфузию повторить. При нали­чии гемодинамической нестабильности начать переливание крови (уро­вень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии прово­дятся до повышения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови). Особен­но опасны повторные язвенные кровотечения. Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии: одновременно рвоты и мелены, свежей крови в кале, продолжающемся кровотечении или его рецидиве, при пульсе больше 100 ударов в мин. К эндоскопическим при­знакам риска повторного кровотечения относят такие: артериальное кро­вотечение (риск достигает 90%), видимый сосуд на дне язвы (риск дости­гает 90%), наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск дос­тигает 30%), расширенные вены пищевода или кардиального отдела же­лудка (риск достигает 10%). Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные: с рвотой кофейной гущей без мелены, при отсут­ствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 ударов в мин., си­столическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст., венозное давле­ние не ниже 100 мм водного столба, конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл в час), отсутствуют эндоскопические признаки про­должающегося кровотечения. Показаниями к проведению гемотрансфу­зии у этих больных служат: венозное давление ниже 100 мм водного стол­ба (в норме 120-150), холодные и влажные на ощупь конечности, систоли­ческое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. (Григорьев П.Я., Яко-венко А.В., 1997).

Консервативным методом лечения язвенного кровотечения может служить введение соматостатина (в вену капельно по 250 мкг/ч до на­ступления эффекта). Он угнетает секрецию желудочного и панкреати­ческого сока и резко усиливает секрецию желудочной и дуоденальной слизи, останавливает язвенное кровотечение, уменьшает кровотечение из расширенных вен пищевода.

Язвенное кровотечение во время беременности требует срочной эндос­копии и эндоскопических методов его лечения. Если кровотечение оста­новилось (само или в результате предпринятых мероприятий), продолжа­ется противоязвенное лечение. Рецидивы кровотечения служат показани­ем для операции в срочном порядке. При отсутствии повторного кровоте­чения обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы све-

жего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.

В тех случаях, когда проводимая консервативная терапия рецидива язвенной болезни во время беременности оказалась малоэффективной, В.В.Чуб и О.И.Остапенко (1986) рекомендуют роды вести через есте­ственные родовые пути с обязательным введением микрозонда в желу­док для постоянного контроля за желудочным содержимым с целью сво­евременной диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапоротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дрениро­ванием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором пери­оде родов необходимо срочное родоразрешение под тщательным обез­боливанием путем наложения акушерских щипцов с последующим опе­ративным лечением язвенной болезни совместно с хирургом.

Таким образом, в большинстве случаев при доброкачественном течении язвенной болезни беременность допустима, заболевание не оказывает заметного влияния на развитие плода. При возникновении осложнений язвенной болезни, требующих оперативного вмешатель­ства, оно допустимо с последующим сохранением беременности.

Пациентки, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадца­типерстной кишки, во время беременности должны находиться на диспансерном учете не только у акушера, но и терапевта (желатель­но гастроэнтеролога). Весной и осенью, при осложнении беременнос­ти ранним токсикозом, за 2-3 нед. до срока родов, а также сразу же после родов им необходимо проводить курсы профилактического противоязвенного лечения.

Рак желудка — самая частая форма злокачественных образований у человека, составляет 50% от всех злокачественных опухолей желудоч­но-кишечного тракта и 14-17,5% от опухолей всех локализаций (Spichtin H., 1981). К счастью, у беременных рак желудка встречается крайне редко, хотя, по данным G. Zacche, С. Respi (1980), в литературе имеются сообщения о раке желудка у 86 беременных. Эти авторы отме­чают, что первые симптомы рака желудка проявляются на 15-16-й неде­ле беременности. В клинике отмечаются отсутствие аппетита, боли, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Боли похожи на тако­вые при язвенной болезни. Однако обычно все симптомы нечеткие, кли-ниическая картина смазана, а диагностика становится возможной в тя­желых, далеко зашедших случаях. Консервативное лечение, как прави­ло, не дает результатов. Кроме того, рак может проявляться кровавой

рвотой, меленой, анемией. Диагноз устанавливается на основании гастродуоденоскопии с прицельной биопсией, все исследователи отмечают, что прогноз для матери и плода плохой, наблюдали мета­стазы рака желудка в плаценте и у новорожденного.

Лечение только оперативное. G.Zacche, C.Respi (1980) обращают внимание на тот факт, что беременность была «психологическим пре­пятствием для правильной диагностики рака желудка», и рекомендуют женщинам, страдающим язвой желудка, «закончить» медикаментозное или хирургическое лечение до зачатия, иначе необходим постоянный эн­доскопический контроль с прицельной биопсией на протяжении всей бе­ременности. Здесь уместно заметить, что злокачественная язва первична, доброкачественная язва никогда не перерождается в злокачественную.

Резецированный желудоки беременность. До сих пор резекция желудка остается наиболее распространенной операцией при его забо­леваниях. Она не вызывает заметных нарушений функций системы пи­щеварения у большинства больных благодаря его значительным ком­пенсаторным возможностям (Василенко В.Х. и соавт., 1981). У бере­менных женщин с резецированным желудком вероятность развития расстройств пищеварительной системы повышается, это обусловлено тем, что компенсаторно-приспособительные возможности у них исто­щаются быстрее, чем у здоровых женщин. Кроме того, этому могут способствовать изменения анатомо-топографических соотношений и регуляции функций органов пищеварения, обусловленные беременнос­тью. Однако вопросы, как влияет беременность на состояние здоровья женщины с резецированным желудком, и влияет ли перенесенная в прошлом операция на течение беременности и ее исход, остаются мало изученными и почти не освещены в литературе.

Имеется сообщение о 157 беременных женщинах после резекции же­лудка, произведенной по поводу осложнений язвенной болезни, добро­качественных опухолей, гастродуоденальных кровотечений. Авторы по­казали, что во время беременности состояние здоровья женщин суще­ственно не изменялось. Вместе с тем, было отмечено частое развитие (у 20 из 33 больных) гипохромной железодефицитной анемии. Она возни­кала с первых же недель беременности и поддавалась терапии только определенным типом железа в сочетании с витамином В12, вводимым па­рентерально. Известно, что истинная железодефицитная анемия беремен­ных проявляется после 20 нед. Гемотрансфузии были произведены толь­ко двум пациенткам в период беременности. У 6 из 33 больных беремен­ность осложнилась ранним токсикозом (диспепсический синдром) лег­кой и средней степени тяжести. У одной больной, резекция желудка

которой произведена на фоне беременности при сроке 8 нед. (причи­на операции авторами не указана), наблюдалась чрезмерная рвота, затянувшаяся до 15-16 нед. Исходы беременности у большинства больных были благополучными, однако у 10 из них отмечены спон­танные аборты и у 1 — внутриутробная гибель плода.

Нами изучены особенности течения и исходы беременности у 11 женщин после субтотальной резекции желудка в возрасте 26-37 лет. Операция выполнена у 5 больных по Бильрот I (анастомоз культи же­лудка с двенадцатиперстной кишкой) за 3-8 лет до беременности и у 6 по способу Бильрот II (анастомоз с петлей тощей кишки) за 6-7 лет до наступления беременности. Операция по поводу полипа желудка была осуществлена у 1 больной, абберантной поджелудочкой железы — у 1, осложнений язвенной болезни — у 9. К моменту наступления беременно­сти 6 женщин жалоб не предъявляли, 5 страдали пострезекционными расстройствами: у 2 был хронический панкреатит, у 3 — гипохромная железодефицитная анемия. У 1 больной (компенсированной до бере­менности) развился демпинг-синдром на 33-34-й неделе беременности, у 2 возникло обострение хронического панкреатита при сроке 23-28 нед. и у 7 развилась железодефицитная анемия. Анемия диагностирова­лась с 5-6 нед. беременности при лабораторном исследовавии, ее кли­нические признаки отсутствовали. Уровень гемоглбина колебался от 60 до 100 г/л (в среднем 85 г/л), показатели сывороточного железа — от 25 до 50 мкг% (в среднем 35 мкг%), при норме у здоровых лиц — от 70 до 170 мкг%; цветовой показатель — от 0,65 до 0,80. Содержание рети-кулоцитов у большинства беременных было нормальным (до 12%). Почти не изменялось и количество тромбоцитов.

Причина повышенной частоты развития анемии у данной группы больных не установлена. Возможно, это объясняется тем, что у них, как и у всех беременных, значительно увеличен расход железа. Это предположение подтверждается тем, что анемия чаще (у 5 из 7) возни­кала у беременных, перенесших резекцию желудка по Бильрот П. При данном способе операции производят выключение двенадцатиперс­тной кишки, а, как известно (Идельсон Л.И., 1981), основное количе­ство железа всасывается в этой и в начальной части тощей кишки.

Лечение беременных с железодефицитной анемией, в прошлом пере­несших резекцию желудка, начиналось с назначения продуктов, содер­жащих большое количество железа. Прежде всего, рекомендовалось употребление мясных продуктов (говядина, телятина, печень). Л.И. Идельсон (1981) обращает внимание на то, что неоправдана рекоменда­ция употреблять сырую или почти сырую печень, так как ее железо не

изменяется при кулинарной обработке. Кроме того, сырая печень не­редко является источником глистных инвазий и тяжелых сальмонел-лезных инфекций. К тому же при осложнении беременности ранним токсикозом вряд ли больные могли бы выполнить эту рекомендацию. С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа считается мало оправданным и назначение большого коли­чества яблок, гранатов, гречневой крупы и других продуктов расти­тельного происхождения, содержащих железо.

При анемии у беременных с резецированным желудком препараты железа назначали в основном перорально. Предпочтение отдавалось медикаментам, содержащим соли двухвалентного, закисного железа (феррокаль, ферроплекс, конферон), поскольку они всасываются зна­чительно лучше, чем препараты трехвалентного железа. Всасывание железа улучшается в присутствии аскорбиновой кислоты. При дости­жении эффекта дозу постепенно снижают и принимают препараты же­леза на протяжении всего периода беременности и во время лактации.

Наши клинические наблюдения еше раз подтвердили сущест­вующее положение, что перенесенная резекция желудка не является ос­нованием к назначению препаратов железа парентерально. Это особен­но касается больных, оперированных по способу Бильрот I, у них вса­сывание железа происходит так же, как в норме. У 4 из 5 беременных, в прошлом оперированных по Бильрот II, нам также удалось получить хороший эффект от терапии препаратами железа, вводимыми перораль­но. Инъекционное введение железа назначают беременным, которые его не переносят, принимая внутрь (мучительная тошната, рвота), лицам, перенесшим гастрэктомию, обширную резекцию тонкой кишки.

Лечение демпинг-синдрома у 1 беременной проводилось с помо­щью обычных рекомендаций, в медикаментозной терапии больная не нуждалась.

Обострение хронического панкреатита лечили так же, как и вне беременности.

Течение беременности у 7 из 11 наблюдавшихся больных ослож­нилось ранним токсикозом (рвотой), продолжавшимся до 15-16 нед., у 2 — поздним (водянкой). Исходы беременности у всех пациенток были благоприятными, только у 1 отмечены преждевременные роды на 37-й неделе беременности, осложнившиеся патологическим кровотечением, потребовавшим дополнительных лечебных мероприятий.

Таким образом, результаты клинических наблюдений за беремен­ными, перенесшими в прошлом резекцию желудка, свидетельствуют о том, что при правильном их ведении беременность заканчивается благо-

получно. Это состояние не является показанием для прерывания бере­менности. Однако на ее фоне могут развиться впервые или усугубить­ся осложнения, связанные с перенесенной операцией. Чаще всего воз­никает гипохромная железодефицитная анемия, причем риск ее разви­тия больше у женщин, оперированных по способу Бильрот II. Поэтому женщинам, перенесшим в прошлом резекцию желудка, до наступления беременности рекомендуется тщательно обследоваться у терапевта (га­строэнтеролога). С момента наступления беременности следует прово­дить регулярный гематологический контроль, позволяющий своевре­менно и правильно организовать антианемическую профилактику. Для этого беременным показан регулярный прием железа (1-2 таблетки в день) на протяжении всего периода беременности и лактации. Следует отметить, что профилактика анемии во многом зависит от организации диетического режима беременных, перенесших операцию.

Целесообразно включать в пищу достаточное количество овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Кроме того, белки лучше давать в хорошо обработанном виде, так как у лиц с резецированным желудком нарушено желудочное пищеварение. Ведь процесс пищеварения в нем в основном заключается в подготовке бел­ков к полному их перевариванию в кишечнике. Питание должно быть дробным (не менее 5 раз в день). При развитии послерезекцио-нных осложнений и анемии, не поддающейся амбулаторному лечению препаратами железа, беременную следует госпитализировать.

Источник: http://mylektsii.ru/13-85508.html

При распознавании язвенной болезни практическое значение приобретает не только установление диагноза заболевания, но и правильная оценка характера и тяжести его течения. Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на начальном этапе необходимо дифференцировать от всех заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в эпигастральной области, и назначать комплексное обследование больного, включающее рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (см. табл. № 2).

При типичной клинической картине и наличии данных рентгенологического и фиброгастродуоденоскопического исследований, как правило, диагноз не вызывает затруднений. Клинически проводят дифференциальную диагностику с функциональными расстройствами желудка, прежде всего гиперстенического типа, и также хроническим гастритом, его вариантами — хроническим гастритом с нормальной или повышенной секрецией соляной кислоты.

Понятие является в значительной мере условным, эти расстройства могут быть началом таких заболеваний, как хронический гастрит, симптоматические язвы и язвенная болезнь желудка (Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С., 1978; Филимонов Р.М., 1981; Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984). По мнению ряда ученых (Бабаходжаев Н.К., 1971; Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984), функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки могут способствовать возникновению глубоких деструктивных изменений их слизистой оболочки и в 80% случаев переходить в хронический гастрит, дуоденит, язвенную болезнь. Важным признаком в дифференциальной диагностике этих состояний являются данные анамнеза (связь с поражением других органов и систем: нервной, эндокринной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, кроветворной) и данные инструментальных методов обследования.

Функциональные расстройства желудка могут возникать при хроническом холецистите, панкреатите, остром и хроническом вирусном гепатите, хроническом энтероколите, инфаркте миокарда, ревматизме и ревматоидных процессах, системной красной волчанке, гипертонической болезни, хронических инфекционных заболеваниях (туберкулезе, сифилисе и т.д.), при хроническом нефрите, при железодефицитной анемии и многих других состояниях.

Окончательный диагноз функциональных расстройств устанавливается только после гистологических, гистохимических и электронно-микроскопических методов исследования биоптатов слизистой оболочки. Так, при функциональных расстройствах желудка выявляется лишь небольшая инфильтрация слизистой оболочки клеточными элементами. В то же время при язвенной болезни выявляются некроз, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, дисплазия эпителия различной степени.

При хроническом гастрите с нормальной или повышенной секрецией соляной кислоты боли могут носить характер, возникают натощак (голодные боли): спустя 1,5-2 часа после приема пищи, в ночное время. При проведении дифференциального диагноза с язвенной болезнью выявляется, что боли при этой форме хронического гастрита бывают менее выраженными, по сравнению с болями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, они, как правило, не носят сезонный характер, связаны с различными нарушениями диеты. Гистологическое исследование подтверждает наличие поверхностного или атрофического гастрита в антральном отделе, неизмененной слизистой оболочки или явлений поверхностного гастрита в фундальном отделе желудка.

Геморрагический (эрозивный) гастрит клинически соответствует хроническому гастриту с нормальной или повышенной секрецией, к болевому синдрому присоединяются признаки желудочно-кишечного кровотечения (гематемезис, мелена) и анемии (слабость, утомляемость, головокружения, сердцебиение). Эта симптоматика характерна и для осложненной кровотечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основным методом диагностики эрозивного гастрита является эндоскопическое исследование, при котором выявляются отек, гиперемия и легкая контактная кровоточивость слизистой оболочки желудка, множественные плоские дефекты (эрозии) и петехии.

По клинической классификации хронических гастритов по С.М. Рыссу (1966), выделяют группу заболеваний, сопутствующих другим заболеваниям: хронический гастрит при язвенной болезни; при анемии Аддисона-Бирмера, при злокачественных новообразованиях. Патогенетическая взаимосвязь между хроническим гастритом и язвенной болезнью трактуется неоднозначно.

По данным ряда авторов (Покротниек Ю.А., 1984; Маароос Х.И.Г. и Салупере В.П., 1984; Майоров В.М., 1985), выявлена благоприятная роль хронического атрофического гастрита в течении медиогастральных язв; наиболее тяжелое течение язвенной болезни с формированием труднорубцующихся язв желудка наблюдается при малоизмененной слизистой оболочке желудка и минимальных гастритических изменениях, тогда как усугубление атрофического гастрита и кишечной метаплазии способствует улучшению течения медиогастральных язв, уменьшению частоты их обострений. Все это свидетельствует о том, что вопрос об их патогенетической взаимосвязи остается открытым.

Также недостаточно выяснена связь хронического гастрита с повышенной секреторной функцией желудка с язвенной болезнью, с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Такой вариант сочетания протекает в форме гастродуоденита, в связи с чем хронический гастрит с повышенной секрецией можно рассматривать как фон для возможного возникновения язвенной болезни, а также способствующий утяжелению состояния больного (Фишзон-Рысс Ю.И., 1981).

READ  Как я вылечил язву желудка форум

Таким образом, диагностика язвенной болезни, имеющая атипичное течение или сочетающаяся с другими фоновыми или реактивными заболеваниями (гастритом, холециститом, панкреатитом), вызывает значительные трудности.

В этих целях проводят комплексное обследование больных с применением инструментальных методов диагностики, выявляющих характерные для язвенной болезни изменения слизистой оболочки.

Хронические гранулематозные поражения желудка могут иметь различную клиническую картину, форму. Так, туберкулез желудка может протекать в двух формах — язвенной и гиперпластической. При язвенной форме туберкулезного процесса в антральном отделе или теле желудка наблюдается одна или несколько язв, окруженных инфильтративным валом, что делает их практически неотличимыми от каллезной язвы или изъязвленного плоского рака. Диагностика между этими состояниями возможна только при проведении морфологических, гистологических, гистохимических и электронно-микроскопических методов исследований.

Сифилис желудка проявляется в двух формах: язвенной и инфильтративной. Более выражены склеротические изменения в виде деформации и сморщивания части желудка. Отдельные гуммы могут обусловливать ограниченные дефекты наполнения, напоминающие картину доброкачественной опухоли.

Лимфогранулематоз и лимфолейкоз первоначально приводят к инфильтрации складок слизистой оболочки и появлению на них полипоподобных возвышений, в дальнейшем возникают более крупные конгломераты и нередко мелкие изъязвления. Сужение антрального отдела считается типичным признаком амилоидоза желудка.

Для болезни Крона более характерны разрастания грануляций на поверхности слизистой оболочки, инфильтрация и отек складок, наличие изъязвлений. Возникающие в последующем деформации, стриктуры и свищи помогают установить правильный диагноз, особенно при одновременном поражении кишечника. Все эти проявления сопровождаются выраженным болевым синдромом в эпигастральной области. Исключить сочетанное поражение при язвенной болезни и вышеназванных состояниях помогут данные инструментальных методов обследования (Линденбратен Л.Д., 1995).

Хотелось обратить внимание в плане дифференциальной диагностики с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на дивертикулез, имеющий пять вариантов клинической картины: диспепсическую, псевдоязвенную, псевдокарциноматозную, смешанную и бессимптомную. Среди осложнений наиболее часто встречаются: воспаление слизистой оболочки (дивертикулит), изъязвление ее, кровотечение, перфорация, перекрут ножки дивертикула с уменьшением ее, малигнизация. Клиническая картина, особенно псевдоязвенной формы, может соответствовать проявлениям язвенной болезни. Диагноз устанавливается рентгенологически, за некоторым исключением только эндоскопически.

В настоящее время в гастроэнтерологии принято выделять язвенную болезнь как самостоятельно протекающее заболевание и симптоматические гастродуоденальные язвы (Василенко В.Х., 1970), имеющие конкретный, установленный этиологический фактор, приведший к их образованию: с поражением нервной системы в результате стресса, травмы, инфекции, интоксикации, с приемом ряда лекарственных препаратов, с поражением эндокринной системы и т. д.

С развитием медицины увеличивается число симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

С раскрытием всех этиологических факторов и патогенетических механизмов их возникновения и развития язвенная болезнь будет представлять систему различных симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, объединенных единым морфологическим субстратом — язвенным дефектом.

И все же существует необходимость на данном этапе диагностики ульцерогенеза выделить симптоматические язвы, имеющие ряд отличительных особенностей: при симптоматических гастродуоденальных язвах не удается порой выявить типичный болевой синдром и характерные диспепсические расстройства, могут отсутствовать сезонность и периодичность обострений, в то время как становится более выраженной наклонность к осложненному течению заболевания. Помимо симптомов, присущих язвенной болезни, этим язвам соответствует клиника тех состояний, на фоне которых они образовывались.

Различают острые и хронические симптоматические язвы. По данным литературы, диагностика острых симптоматических язв затруднена из-за обилия клинических проявлений; становится возможной лишь при развитии осложнений (кровотечений, перфорации), в связи с чем принято выделять типичную и атипичную форму язвенной болезни. Типичной форме язвенной болезни свойственны постепенное нарастание симптомов и рецидивы. Атипичные формы язвенной болезни могут начинаться остро, приобретая в дальнейшем хроническое циклическое течение.

По патоанатомической классификации эрозии, острые язвы и хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются последовательными стадийными процессами ульцерогенеза. Вместе с тем эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отличаются от язвенной болезни особенностями клинического течения и патоморфологии, что заставляет дифференцированно относиться к диагностике и терапии гастродуоденальных эрозий и язв, характеризующихся значительным полиморфизмом клинических проявлений.

Дискутабельным остаются следующие вопросы: когда эрозии следует рассматривать в качестве осложнения основного заболевания, а когда считать сопутствующим поражением или самостоятельной нозологической формой, а также о взаимосвязи острых и хронических эрозий, являются ли они стадиями одного процесса.

Единство вышеназванных морфологических дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может быть объяснено с позиций общности ряда этиологических факторов и патогенетических механизмов их возникновения и развития, а в частности обнаружения H.pylori у больных как с острыми эрозиями, так и с хроническими эрозиями, в равной степени как при острых и хронических язвах желудка.

По данным Водолагина В.Д. (1997), хронические эрозии представляют собой дефекты слизистой оболочки желудка с наличием детрита, гранулиционной ткани, ангиоматоза в дне дефекта и очаговой гиперплазии ямочного эпителия, дистрофических и атрофических изменений пилорических желез в краях дефекта.

В слизистой оболочке определяется инфильтрация эпителия и собственной пластинки лимфоцитами. Эти своеобразные дефекты слизистой оболочки имеют тенденцию к рецидивированию. Электронно-микроскопическое исследование, в свою очередь, показало наличие динамического взаимоотношения процессов деградации и регенерации эпителиальных клеток с наползанием новообразованного эпителия на дефект.

Эпитализация дефектов обусловлена частично детерминированными клетками, обладающими способностью к делению и перекрытию дефектов. Эпителиальные клетки подобного типа отличаются высоким содержанием рибонуклеопротеидов в цитоплазме, большим количеством цистерн шероховатой эндоплазматической сети, практически не содержат гранул. Перекрытие дефекта осуществляется наползанием псевдоподий низкодифференцированных клеток, в цитоплазме которых обнаруживаются актиновые филаменты, что свидетельствует, по мнению автора, о динамике процесса.

Различают острые (геморрагические, плоские) и хронические эрозии с приподнятыми краями и центральным дефектом — углублением. Острые эрозии в некоторых случаях представлены немногочисленными плоскими дефектами, а иногда выявляется картина распространенных эрозивно-геморрагических изменений, осложняющихся кровотечениями.

Выделение в современной (Сиднейской) классификации лимфоцитарного ( ) гастрита позволяет поддержать мнение R. Whitehead о существовании двух форм хронических эрозивных изменений в желудке (Whitehead R., 1990; Водолагин В.Д., 1997).

По мнению авторов, хронические эрозии антрального отдела имеют отношение к хеликобактерассоциированному гастриту и сочетаются с язвенной болезнью. Наиболее часто имеется сочетание с дуоденальной язвой либо с эрозивным бульбитом. Таким образом, можно представить рецидивирующий эрозивный гастрит или гастродуоденит в качестве варианта язвенной болезни.

Вторая форма — это лимфоцитарный гастрит, когда хронические эрозии чаще локализуются в фундальном отделе или поражают весь желудок (Haot T., Bereger F., 1989).

Эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо рассматривать с позиций стадий или вариантов язвенной болезни, степень выраженности которых зависит от диссонанса иммунной и нейроэндокринной регуляции. Лечение их приводится по тем же признакам и схемам, как и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптоматические язвы этиологически связаны с другими заболеваниями, представляют гетерогенную группу, объединенную подобными механизмами развития.

Выделяют стрессовые язвы — острые язвы и эрозии, образующиеся в результате различных стрессовых ситуаций: как осложнение тяжелых ранений, множественных травм, ожоговой болезни, сепсиса, связанные с трансплантацией органов; к стрессовым язвам относят также поражения, возникающие при шоке, обморожениях, критических состояниях у больных с тяжелой легочной, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, столбняком, полиомиелитом, брюшным тифом, разлитым перитонитом и другими тяжелыми заболеваниями.

Отношение к этой группе симптоматических язв неоднозначное. Широкое распространение получил термин ; по мнению же Григорьева П.Я. (1987), более целесообразно название , так как включают в себя не только стрессовые, но и сходные с ними по морфологическим и клиническим признакам и другие виды острых изъязвлений слизистой оболочки.

При этом автор утверждает, что острые язвы и эрозии тесно взаимосвязаны, нередко острые язвы возникают из эрозий, что является доказанным повторными эндоскопическими исследованиями.

Существует мнение, что возникающие экстремальные состояния могут не только вызывать образование острых стрессовых язв, но и способствовать обострению ранее существовавшей язвенной болезни. При развитии ряда критических состояний — инфаркт миокарда, острая почечная и печеночная недостаточность — выявляются состояния, предшествующие их проявлению, способные оказывать влияние на слизистую оболочку, предетерминируя развитие язвы или язвенной болезни.

Встречается мнение ученых, отрицающих выделение симптоматических язв ( ) в отдельную группу в связи с тем, что искусственно выделяется один механизм их образования, без учета других патогенетических механизмов, способствующих образованию язвенного дефекта. И тем не менее, апеллируя данными литературы, следует отметить, что острые язвы чаще возникают у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождаются несколькими стрессовыми факторами: шок, коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфекционные и невротические осложнения, эмоциональная лабильность, недостаточная коррекция потерь жидкости и электролитов, нарушение свертываемости крови и др.

Патогенез острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки сложен и так же, как и этиология, чрезвычайно неоднороден. Предложено множество гипотез, по-разному объясняющих механизм возникновения этих поражений. Исследования различных ученых показали, что в развитии симптоматических стресс-язв участвуют многие факторы, некоторые склоняются к мнению об их сочетанном воздействии на слизистую оболочку.

Патогенез стрессовых гастродуоденальных язв достаточно сложен и включает в себя много различных звеньев. Одним из этих звеньев является нейроэндокринное звено. При этом именно это звено объединяет симптоматические язвы и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (Успенский В.М., 1982;

Аруни Л.И., 1987). Можно выделить несколько этапов воздействия нейроэндокринных факторов. Прежде всего на фоне стресса вследствие активации гипоталимо-гипофизарно-надпочечниковой системы происходит повышение выработки АКТГ с последующим увеличением продукции кортикостероидов в корковом веществе надпочечников, которые уменьшают продукцию желудочной слизи и ухудшают ее качественный состав (снижают содержание сиаловых кислот). Происходят выраженные изменения в системе защиты, при этом нарушается регенерация эпителиальных клеток слизистой оболочки, способствуя повышенному образованию гистимина из гистидина (за счет активации фермента гистидин декарбоксилазы).

Кортикостероиды вместе с катехоламинами ухудшают процессы микроциркуляции, вызывают ишемию слизистой оболочки желудка. Повышение функциональной активности гипоталамуса сопровождается повышением тонуса блуждающего нерва, что ведет к усилению кислотно-пептического фактора язвообразования. Увеличение выработки гистамина и катехоламинов, стимулирующих выработку гастрина, способствует возрастанию кислотной продукции (Комаров Ф.И., 1984; Логинов А.С., 1986; Климов П.К., 1987). Необходимо учитывать сложные патогенетические механизмы тех состояний, на фоне которых и развиваются симптоматические гастродуоденальные язвы. При инфаркте, массивных травмах, ожогах основными повреждающими факторами могут быть ишемия слизистой оболочки вследствие коллапса, шока, спазма сосудов, кровопотери; при дуоденостазе отмечается забрасывание желчи в желудок, сопровождающееся повреждением слизистого барьера (Аруни Л.И., 1974,; Василенко В.Х., 1978; Геллер Л.И., 1978).

Объединяя различные этиологические факторы, приводящие, по мнению ряда ученых, к образованию стресс-язв, не представляется возможным объединить патогенетические механизмы, лежащие в основе их образования.

Для каждого инфекционного заболевания существуют свои патогенетические механизмы их развития, как и для соматических и хирургических заболеваний. Поэтому механизм образования симптоматической гастродуоденальной язвы необходимо разбирать для каждого конкретного случая с учетом всех факторов, приводящих к ее образованию.

В основном при симптоматических гастродуоденальных язвах различают три вида поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительной системы, являющихся последовательными стадиями одного патологического процесса: кровоизлияния в слизистую оболочку от мелких истехий до обширных участков; эрозии с поверхностной деструкцией слизистой оболочки (не глубже подслизистого слоя стенки желудка или двенадцатиперстной кишки); язвы, при которых дефект достигает мышечного, а иногда и серозного слоя (Аруни Л.И., 1974).

Нередко у одного и того же больного наблюдаются все элементы поражения, причем как недавно возникшие, так и заживающие. Дно острых язв обычно покрыто фибрином или сгустком крови. Их диаметр может колебаться от 2-3 мм до 2-3 см и более. Вокруг острой язвы нет периульцерозного воспалительного вала, как при хронических язвах, но есть ярко-красный ободок.

Острые эрозии и язвы чаще локализуются в области дна и тела, гораздо реже — в пилорическом отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке. Чаще располагаются они на отечной слизистой оболочке, покрытой вязкой слизью и фибрином, с повышенной контактной ранимостью и кровоточивостью. Эрозии бывают множественными, округлыми, диаметром 0,1-0,2 мм, могут сливаться, образуя значительные дефекты слизистой оболочки диаметром 1-3 см и более, без четких границ. Так же, как и язвы, эрозии располагаются на отечной, гиперемированной, легко ранимой слизистой оболочке, имеют ярко-красный цвет, могут быть покрыты серым фибринозным налетом или кровяным сгустком. Встречается диффузная кровоточивость слизистой оболочки, описанная как геморрагический гастрит и дуоденит. Слизистая оболочка при этом резко отечна, ее складки тесно прилегают друг к другу, выявляются кровяные сгустки. Контактная кровоточивость слизистой оболочки повышена.

Из-за многочисленности этиологических факторов и патогенетических механизмов стресс-язв трудно определить типичные клинические проявления: острые язвы возможны и после грыжесечения, аппендэктомии, особенно у ослабленных больных, страдающих сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сахарный диабет и т.д.); гастродуоденальные язвы, осложненные желудочно-кишечным кровотечением, описаны при инфаркте миокарда, нефрите, гепатите, циррозе печени и других заболеваниях (Шалимова А.А., 1983).

Как видно из вышесказанного, клиника острых язв и эрозий весьма неоднотипна и зависит от многих факторов: она всегда сочетается с симптомами основного заболевания и часто маскируется ими. Неосложненные острые язвы и эрозии, как правило, почти бессимптомны. У некоторых больных их возникновение сопровождается изжогой, болью в эпигастрии и чувством дискомфорта, тошнотой, отрыжкой (Григорьев П.Я., 1986).

Осложнения при стрессовых язвах, как правило, такие же, как и при язвенной болезни:

— кровотечения наблюдаются, по данным разных авторов, от 5-10% случаев (Комаров Ф.И., 1972; Белоусова И.И., 1976), до 70-75% случаев (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1995);

— перфорации (5-15% случаев);

— пенетрации (5-10% случаев).

Кровотечения чаще возникают после травмы, оперативных вмешательств, на фоне острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, психоэмоциональных нарушений; проявляются: тошнотой, головокружением, , сухостью во рту, слабостью, тахикардией. При наличии грозных осложнений клинические проявления бывают скудными, стертыми: даже массивные кровотечения в связи с парезом желудка и кишечника (или других причин) не сопровождаются кровавой рвотой и меленой.

Клиническая картина перфораций стресс-язв также является скудной: отсутствуют или менее выражены болевой синдром, напряжение передних брюшных мышц живота, в связи с чем должна быть особая настороженность при проявлении подобных симптомов. Окончательный диагноз возможен лишь при проведении эзофагогастродуоденоскопии и других инструментальных методов диагностики.

Выделяя симптоматические гастродуоденальные язвы (стресс-язвы) в особую группу, не всегда имеется возможность однозначно отнести их к острым симптоматическим язвам или эрозиям, а не к язвенной болезни, нельзя гарантировать их заживление и отсутствие рецидивов. Трудно дифференцировать стресс-язвы на фоне заболеваний печени, почек от сочетанного течения язвенной болезни и соответствующих заболеваний.

Изъязвления в гастродуоденальной зоне при остром инфаркте миокарда, хронических неспецифических заболеваниях легких, хроническом панкреатите, гепатите и циррозе печени и многих других состояниях, на фоне выраженной органной недостаточности, ишемии и гипоксии могут быть и хроническими, рецидивирующими, что позволяет в дальнейшем расценивать их не как стресс-язвы, а отнести эти проявления к язвенной болезни (Белоусова О.М., 1976; Сахарчук И.И., 1978; Яхонтова О.И., 1984; Фишер А.А., 1990).

Дискутабельным остается вопрос о правомерности выделения медикаментозных или лекарственных язв. Существует несколько наиболее распространенных точек зрения, каждая из которых считается правомочной: во-первых, ряд авторов считают, что лекарственные препараты, рассматриваемые как ульцерогенные, сами по себе не способны привести к возникновению язвы, а провоцируют лишь обострение ранее существовавшей язвенной болезни, имеющей скрытую клиническую картину; во-вторых, те состояния, при которых необходимо применять такие лекарственные препараты, способные вызывать язвообразование в силу этиопатогенетических причин, лежащих в их основе; в-третьих, считается, что ульцерогенные лекарственные препараты способны вызывать только эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; в-четвертых, несмотря на применение средств, язвообразования не наблюдается.

Принято считать, что в группу хронических гастродуоденальных язв, вызванных медикаментозными средствами, можно отнести лишь те, где твердо устанавливается причинно-следственная зависимость от длительного приема. При этом при наличии приема препаратов не стоит ожидать обязательного развития язвенного дефекта, у многих больных поражение желудочно-кишечного тракта при длительном применении средств может ограничиться развитием острого эрозивного гастрита или гастродуоденита. Большинство лекарственных средств вызывают острые язвы, в то время как при заболеваниях, требующих их применения чаще, образуются хронические язвы, тем не менее отличающиеся от клинической картины язвенной болезни.

К препаратам, способным неблагоприятно воздействовать на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, относят: ацетилсалициловую кислоту (аспирин), индометацин, бутадион, бруфен, ибупрофен (и другие препараты из их группы), кортикостероидные гормоны, резерпин, кофеин и многие другие. Возможность ульцерогенного действия отмечалась при применении антикоагулянтов, хлорида калия, препаратов наперстянки, производных нитрофуранового ряда, инсулина, толбутамида, этакриновой кислоты, верошпирона и др.

Вероятность ульцерогенного действия увеличивается при применении высоких доз, длительном лечении, когда имеет место тяжелое течение фонового заболевания.

Механизм их воздействия различен, зависит как непосредственно от их фармакогенетики и фармакодинамики, так и особенностей течения основного заболевания.

Большая группа препаратов блокирует защитные свойства желудочно-кишечного тракта, оказывая неблагоприятное влияние на слизистую оболочку, уменьшая слизеобразование и ухудшая ее качественный состав, снижая содержание спаловых кислот, усиливая десквамацию и замедляя регенерацию эпителиальных клеток, увеличивая интенсивность обратной диффузии ионов водорода, подавляя синтез эндогенных простагландинов, обладающих цитопротективными свойствами, вызывая расстройства микроциркуляции (Василенко В.Х., 1979). К препаратам с подобными действиями относятся: ацетилсалициловая кислота, индометацин и другие препараты этой группы лекарственных средств, глюкокортикоиды. Часть лекарственных средств, а к ним относятся резерпин, кофеин и др., усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, непосредственно стимулируя секрецию хлористоводородной кислоты. Кортикостероидные препараты обладают двойным действием: как оказывать угнетающее влияние на слизистой оболочки гастродуоденальной системы, так и вызывать гиперплазию гастринпродуцирующих клеток слизистой оболочки желудка. Резерпин, атофан и некоторые другие препараты способны также оказывать опосредованное воздействие на увеличение секреции соляной кислоты за счет высвобождения ряда активных биохимических веществ (гистамина, серотонина).

READ  Язва желудка и низкое давление

Доказана взаимосвязь нервной, эндокринной и иммунной систем. Лекарственные вещества, способные воздействовать прямо или опосредованно на определенные звенья, в свою очередь оказывают влияние на состояние других систем, вызывая дополнительный дисбаланс.

Использование лекарственных препаратов происходит чаще при лечении коллагенозов, гипертонической болезни, инфаркта миокарда и др., имеющих в своей основе поражение многих систем организма, в том числе нейроэндокринной и иммунной. Таким образом, этим лекарственным препаратам приходится усиливать сложные, многокомпонентные механизмы, способствующие ульцерогенезу.

Несмотря на неоднозначность механизмов их воздействия, отмечаются общие черты их проявления: чаще всего они возникают остро, локализуются преимущественно в желудке, могут носить либо множественный характер, либо сочетаться с эрозиями. Клиническая картина варьирует от бессимптомного носительства до внезапных желудочно-кишечных кровотечений или перфораций язвенного дефекта.

При эндоскопическом исследовании характеристика самой язвы соответствует острой язве с периульцерозным воспалительным валом, что отличает ее от хронической язвы при язвенной болезни.

Источник: http://m.med2000.ru/mps/yazva8.htm

Диагноз ставят на основании анамнеза, наличия типичного болевого синдрома, рентгенологического исследования, исследования секреторной и моторной функции желудка, гастроскопии. Реакция на скрытую кровь в кале при наличии других симптомов Язвенная болезнь представляет известную ценность для суждения об активности язвенного процесса.

Рентгенодиагностика язвенной болезни основывается на характерных морфологических изменениях и функциональных нарушениях. К морфологическим признакам относится ниша (рис. 2), вал вокруг нее и конвергенция (схождение) складок. Ниша образуется вследствие заполнения барием углубления в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка. Труднее выявляются внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки, язвы пилорического канала, язвы верхней части желудка и большой кривизны желудка. Обнаруживаемый нередко в период обострения язвенной болезни вал вокруг ниши отображает отек тканей, окружающих язвы. Конвергенция складок слизистой оболочки свидетельствует о перестройке ее рельефа.

К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, повышение тонуса желудка и усиление перистальтики. Процесс рубцевания язвы может повести к изменению формы желудка (улиткообразный, в виде песочных часов) и двенадцатиперстной кишки (трилистник, молоток и др.). Гастроскопия (см.) дает представление о форме, величине, глубине и точном расположении язвы. С помощью гастроскопии можно оценить эффективность терапевтических мероприятий и установить анатомическое выздоровление или только улучшение язвенного процесса. С помощью гастроскопии установлено, что исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы, так как с уменьшением отека и спастических явлений уменьшается вал, способствующий образованию ниши, но язвенный дефект при этом может остаться. С помощью гастроскопии удается распознать скрытые (или немые) и плоские язвы, которые не обнаруживаются рентгенологическим исследованием, а также язвы, подвергшиеся малигнизации (злокачественному перерождению). В сомнительных случаях для решения вопроса о малигнизации большое значение имеет гастроскопическая биопсия, т. е. окончательный диагноз может быть установлен только на основании гистологических данных.

Осложнения могут развиваться медленно (спайки, сужение привратника, пенетрация) или возникать внезапно (перфорация, массивное кровотечение).

Симптомы прободения язвы весьма типичны. Больные жалуются на очень сильные боли, возникающие внезапно, как от удара ножом («кинжальные боли»), в подложечной области и тотчас распространяющиеся на всю верхнюю половину живота. Боли сковывают больного, вынуждая его избегать перемены положения тела. Живот доскообразно уплощен, иногда даже несколько втянут, не участвует в дыхании. При поверхностной пальпации определяется симптом мышечной защиты, выраженный, как правило, во всех отделах брюшной стенки. Очень отчетлив симптом Щеткина — Блюмберга — появление резкой боли в животе после быстрого внезапного прекращения давления пальцем руки на переднюю стенку брюшной полости. Перкуторно почти всегда обнаруживается уменьшение и отсутствие печеночной тупости, говорящее о наличии свободного газа в брюшной полости (под диафрагмой). Отмечается бледное осунувшееся лицо, холодный пот, брадикардия, вскоре сменяющаяся значительным учащением пульса. Тошноты и рвоты обычно не бывает. Необходима срочная госпитализация.

При желудочно-кишечных кровотечениях необходима срочная госпитализация. До прибытия врача принимают меры для остановки кровотечения: полный покой со строгим постельным режимом, холод на живот, применение средств, повышающих свертываемость крови — хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно, викасол 3 мл 1% раствора внутримышечно, переливание гемостатических доз крови 100—150 мл (под наблюдением врача).

При угрожающем жизни продолжающемся кровотечении (снижение кровяного давления, неэффективность консервативных средств, падение гемоглобина, дегтеобразный стул, повторные кровавые рвоты) показана экстренная операция.

Прогноз при язвенной болезни устанавливают индивидуально в зависимости от возраста, пола больного, локализации язвы, особенностей клинического течения (частота рецидивов), наличия осложнений сопутствующих заболеваний, а также бытовых и профессиональных условий.

Летальный исход при язвенной болезни возможен лишь при возникновении осложнений: кровотечение, перфорация.

Диагноз неосложненной формы язвенной болезни ставят на основании анамнеза, наличия болевого синдрома, рентгенологического исследования и исследования желудочной секреции (при применении физиологических раздражителей).

Гастроскопия позволяет установить язвенный дефект, не обнаруженный при рентгенологическом исследовании.

Полученные при помощи гастроскопического исследования данные о заживлении язвенного дефекта более достоверны, чем рентгенологические, так как исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы. Начинающееся перерождение язвы в рак тоже выявляется гастроскопически (см. Гастроскопия).

Секреторная деятельность желудка повышается в пищеварительный и межпищеварительный период при язве двенадцатиперстной кишки.

При язве желудка этот показатель остается либо в пределах нормальных цифр, либо снижается.

Реакция на скрытую кровь в кале при наличии других симптомов представляет несомненную ценность для суждения об активности язвенного процесса.

Дифференциальный диагноз. Решающее значение в дифференциальном диагнозе между язвенной болезнью и хроническим гастритом (см.) имеют гастроскопия и гастробиопсия.

Чрезвычайно сложна и требует применения всех современных методов исследования (в совокупности) дифференциальная диагностика между язвой желудка и злокачественными новообразованиями (первично-язвенная форма рака, изъязвленные карциномы и так называемые рак из язвы) (см. Желудок, опухоли).

Большое место в дифференциальном диагнозе язвенной болезни занимают заболевания желчных путей.

Особенно большие трудности возникают при дифференцировании этих заболеваний у женщин.

Следует учитывать, что язвенная болезнь у женщин детородного возраста встречается реже, чем у мужчин, а поражения желчных путей чаще.

Характерными отличительными признаками холецистита являются: отсутствие периодичности и суточного ритма болей, более короткие периоды обострения заболевания по сравнению с язвенной болезнью; локализация болей в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо; локальная болезненность в точке желчного пузыря, наличие положительного френикус-симптома; обострение болей после приема жирной пищи, физической нагрузки, тряской езды; при исследовании дуоденального содержимого — наличие воспалительных элементов. При калькулезном холецистите боли могут сопровождаться повышением температуры, желтухой.

Известное значение имеет положение больного во время приступа болей — вынужденное при язвенной болезни и беспокойное, со стремлением найти более выгодное положение при печеночной колике. Большое значение для диагноза имеют рентгенологические исследования желчных путей (см. Холецистография, Холангиография).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки нередко осложняется холециститом. Язвенную болезнь следует дифференцировать также с хроническим панкреатитом. Боли при хроническом панкреатите носят неопределенный, иногда опоясывающий характер, локализуются слева от средней линии в верхней половине живота. Может обнаруживаться левый френикус-симптом. Иногда боли при язвенной болезни локализуются в правом нижнем квадранте живота. В таком случае ее следует дифференцировать с хроническим аппендицитом, при котором боли носят приступообразный характер, иррадиируют в правую ногу, сопровождаются повышением температуры, лейкоцитозом, отсутствуют периодичность и сезонность болей.

Язвенную болезнь следует дифференцировать с различными заболеваниями кишечника (колиты, мегаколон, дискинезии, карцинома проксимальной части толстой кишки, илеоцекальный туберкулез), которые нервнорефлекторным путем вызывают желудочные диспепсии. Лабораторные, ректороманоскопические, ангиографические (сосудов брюшной полости) и рентгенологические данные уточняют диагноз.

Грыжа белой линии живота и диафрагмальная грыжа иногда вызывают появление диспептических явлений и болей, зависящих от приема пищи и нередко симулирующих язвенную болезнь. Грыжу белой линии живота обнаруживают при пальпации и перкуссии живота (возникает резкая болезненность по средней линии живота на ограниченном участке). Диафрагмальную грыжу обнаруживают при специальном рентгенологическом исследовании (в положении лежа).

Так называемый раздраженный желудок встречается преимущественно в молодом возрасте. Клинические проявления его схожи с язвой двенадцатиперстной кишки: секреторные показатели резко повышены, но на первый план выступают диспептические расстройства; мучительные, периодически возникающие изжоги. Необоснованно ставят диагноз хронического гиперацидного гастрита, тогда как, по-видимому, это состояние является функциональной стадией язвенной болезни. Боли при высоко расположенных язвах тела желудка нередко принимают за стенокардитические. Необходимо учитывать связь этих болей с приемом пищи, их ритмический характер и негативные электрокардиографические данные в покое и после пищевой нагрузки. К. Широкова.

Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении характерных морфологических и функциональных изменений.

К рентгеноморфологическим признакам относятся ниша (рис. 1,1), вал вокруг ниши (рис. 1,2) и конвергенция складок (рис. 2). Симптом ниши является прямым отображением язвы и поэтому имеет наибольшее диагностическое значение. Выявление ниши в значительной степени зависит от размеров, формы и локализации язвы. Трудно диагностируются плоские, поверхностные язвы. Глубокая язва небольшого диаметра также иногда не выявляется в силу того, что вход в нее может быть закрыт отечными окружающими тканями. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (наиболее частая локализация). Труднее выявляются язвы антрального отдела и внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки и особенно трудно субкардиальные язвы и язвы большой кривизны желудка. В нормальных условиях в силу косого расположения складок в этих отделах часто образуется выраженная зубчатость, на фоне которой трудно выявить язвенную нишу.

В зависимости от локализации язвы и позы больного ниша выявляется либо на контуре, либо на рельефе. Язву тела желудка, как правило, легко удается вывести на контур, в отличие от язвы передней и задней стенок антрального отдела желудка.

Ниша на рельефе обнаруживается в виде контрастного пятна правильной округлой формы с довольно четкими контурами, диаметром около 5 —10 мм, иногда и больше.

Ниша на контуре обычно имеет вид остроконечного выступа с ровными очертаниями. При увеличении размеров язвы дно ее становится тупым, закругленным (рис. 1,1). Если дно ниши неровное, есть основания заподозрить прикрытую перфорацию. Неровность дна язвы может также обусловить выступание в язвенный кратер обнаженного сосуда, который на профильном изображении язвы выглядит в виде небольшого дефекта наполнения в нише.

Рис. 1. Язва желудка: 1 — язвенная ниша на контуре малой кривизны (указана стрелкой); 2 — вал вокруг ниши в виде светлого ободка в устье язвы.

Язвенная ниша, как правило, окружена более или менее выраженным валом, морфологическим субстратом которого являются отек тканей, окружающих язву, ретракция слизистой оболочки вследствие сокращения мускулатуры желудка [Берг (Н. Н. Berg), Форсселль (G. Forssell)] и развитие соединительной ткани. В прямой проекции вал имеет вид светлого ободка вокруг ниши, наружные очертания которого нечеткие, постепенно переходящие в рельеф окружающей слизистой оболочки. Если удается вывести нишу на контур, получается профильное изображение вала. При этом по обе стороны от ниши выявляются симметричные дефекты наполнения. Исследуя взвесью бария не очень густой консистенции и используя жесткое излучение (100—125 кВ), можно получить изображение вала на всю ширину перешейка язвы. В этом случае вал выглядит в виде светлого ободка в устье язвы (рис. 1, 2), ширина которого варьирует в зависимости от степени отека краев язвы и выраженности склеротического процесса. В этом широком светлом ободке иногда прослеживается еще одна более тонкая полоска — так называемая линия Хемптона, которую считают отображением сократившейся слизистой оболочки. Появление линии Хемптона в процессе лечения расценивают как благоприятный прогностический признак, указывающий на уменьшение воспалительной инфильтрации и отека окружающих тканей.

Перестройка рельефа при язвенной болезни не ограничивается только конвергенцией складок. Для язвенной болезни характерен грубый рельеф слизистой оболочки желудка, нередко с утолщением складок по всему желудку. Часто складки направляются косо и поперечно, образуя на большой кривизне грубую зубчатость. В основе изменений рельефа слизистой оболочки при язвенной болезни лежат различные процессы. Необходимо учитывать спастическое сокращение различных слоев мускулатуры желудка. Значительную роль в изменении рельефа играет сопутствующий гастрит, а также функционально-морфологическая перестройка слизистой оболочки.

Рис. 2. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (указана стрелкой). Медиальный контур луковицы сглажен. Отчетливо видна конвергенция складок к нише.

К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, нарушения тонуса и перистальтики, спастические деформации, перестройка рельефа я др.

Гиперсекреторную жидкость в желудке можно обнаружить даже во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости. При исследовании с барием наблюдается седиментация. Перемешиваясь со слизью, контрастная масса становится негомогенной. Количество жидкости быстро нарастает в процессе исследования. При тугом заполнении желудка гиперсекреторная жидкость выглядит в виде полупрозрачной полосы между газовым пузырем и взвесью бария.

Тонус желудка при язвенной болезни чаще всего повышается, перистальтика усиливается. Периоды энергичной моторики становятся более продолжительными, паузы покоя — короткими. В зоне самой язвы наблюдается ослабление перистальтических волн [Г. А. Зедгенидзе, Френкель (A. Frankel)]. Для язв антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки характерна быстрая опорожняемость пораженного отдела.

Для выявления язвы большое значение имеют спастические и рубцовые деформации пораженного органа. Эти деформации в большинстве случаев настолько типичны, что позволяют с категоричностью говорить о язвенной болезни в настоящем или прошлом (Ю. Н. Соколов и др.).

Весьма характерен для язвы желудка симптом де Кервена — спастическое сокращение круговой мускулатуры при язве малой кривизны. При этом на большой кривизне образуется втяжение, которое в виде «указующего перста» направлено в сторону язвы. Длительно существующий спазм ведет к развитию рубцовой соединительной ткани, в результате чего желудок приобретает форму песочных часов (рис. 3). Другой вариант деформации желудка заключается в укорочении малой кривизны. Прогрессирующее разлитие склероза в конечном счете приводит к образованию улитко- или кисетоподобного желудка (рис. 4). При этом привратник подтягивается к кардии, а синус провисает книзу. Деформация желудка может ограничиваться антральным отделом, который либо суживается, напоминая картину при ригидном антральном гастрите, либо улиткообразно скручивается.

Рис. 3. Деформация желудка в форме песочных часов.
Рис. 4. Улиткоподобный желудок. Малая кривизна укорочена. Привратник вместе с луковицей подтянут вверх и влево.

Рис. 5. Схематическое изображение этапов деформации луковицы двенадцатиперстной кишки при язве (по Окерлунду). Язва малой кривизны (указана стрелкой). Последовательное развитие укорочения малой кривизны, втяжения большой кривизны и дивертикулообразного расширения наружного кармана.

Очень разнообразны язвенные деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Луковица приобретает неправильную форму вследствие воспалительного отека, стойких спастических сокращений и рубцевания. Основные закономерности деформаций луковицы (рис. 5) были представлены Окерлундом (A. Akerlund), а позднее дополнены В. А. Фанарджяном. В общем луковица деформируется по тем же закономерностям, что и желудок. При локализации язвы вблизи малой кривизны возникают укорочение последней и сглаженность медиального кармана. Появляется дефект наполнения большой кривизны, обусловленный, как полагают, спазмом или рубцеванием. Наружный карман, как правило, дивертикулообразно растягивается. В зависимости от локализации язвы и выраженности воспалительных, спастических и Рубцовых явлений луковица приобретает вид молотка, трилистника и пр.

При осложнении язвенной болезни рентгенологическая картина обогащается рядом дополнительных симптомов. В случае пенетрации ниша проникает далеко за контур желудка и может быть трехслойной: нижний слой — барий, средний — жидкость, верхний — газ. Для перфорации характерно наличие газа в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Излившееся в брюшную полость содержимое желудка, а также реактивный выпот выявляются в виде множественных мелких серповидных теней и более широких горизонтальных уровней между раздутыми газом петлями кишечника.

Стеноз привратника при язвенной болезни, как правило, имеет органический рубцовый характер. Исключительно редко причиной стеноза является спазм привратника. Стеноз привратника ведет к более или менее длительной задержке эвакуации. Даже при полностью компенсированных стенозах опорожнение желудка замедлено. Нередко контрастная масса задерживается в желудке в течение нескольких суток. При обзорной рентгеноскопии в эпигастрии определяется интенсивная тень увеличенного желудка, заполненного большим количеством жидкости, слизи и пищи. Газовый пузырь желудка выглядит в виде узкой полоски над широким горизонтальным уровнем жидкости. Стеноз привратника сначала сопровождается усилением перистальтики, а в дальнейшем — изменением ритма моторики. Периоды двигательной активности становятся короткими, паузы покоя — более длинными.

Очень большое значение имеет рентгенодиагностика малигнизирующихся язв. Язвы разной локализации имеют различную тенденцию к озлокачествлению. Так, например, язвы двенадцатиперстной кишки практически не малигнизируются. Язвы разных участков желудка также имеют неодинаковую раковую потенцию. Неблагоприятны в этом отношении язвы большой кривизны, антрального и кардиального отделов. Редко малигнизируются язвы малой кривизны, тела желудка, еще реже язвы привратника (С. А. Рейнберг, Ю. Н. Соколов). Характерными рентгенологическими признаками малигнизации язвы обычно считаются увеличение размеров и изменение формы ниши, неровность ее контуров, неравномерная глубина, преобладание поперечника ниши над глубиной, появление неравномерно бугристого вала вокруг ниши, отсутствие перешейка, исчезновение линии Хемптона, изменение рельефа слизистой оболочки вокруг язвы (появление отчетливой ригидности, неравномерное утолщение складок, местами полная сглаженность рельефа, обрыв складок).

Источник: http://www.medical-enc.ru/28/yazvennaya-bolezn-3.shtml

Ссылка на основную публикацию